国内医疗保险主要结算方式

泸州市纳溪区护国镇卫生院

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报医保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

二0一四年六月五日

财经论坛　业　Ｑ：　Ｓｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　Ｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ　Ｈｅｒａｌｄ　浅谈城镇职工医疗保险结算方式的完善与发展　许丽伟　（济南市职工医疗保险管理办公室　济南　２５００２）　摘要：医疗保险结算方式改革是医疗保险改革的重点和难点。本文通过对各种结算方式的利弊分析，针对当前占主导地位的总额控制　下的人均次定额结算方式实行过程中出现的问题，提出了医疗保险结算方式完善与发展的建议。　关键词：医疗保险　结算方式　中图分类号：ＦＯ　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７３一Ｏ５３４（２ＯＯ７）Ｏ９（ｂ）一Ｏｌ７３一Ｏ２　医疗保险结算方式改革是医疗保险改　革的重点和难点。不同的结算方式对医疗　保险各方的行为会产生不同的影响。一种　好的结算方式能够提高参保人的就医质　量，诱导医疗机构合理施治，引导卫生资源　合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医　疗保险基金的合理支出。一种不合理的结　算方式则可能引发参保人就医质量下降，　医疗费用不合理增长，统筹基金严重超支　等现象。各统筹地区应立足我国的基本国　情和各统筹地区的实际情况，在综合分析　各种结算方式利弊的基础上，选择最适合　本地的结算方式，并随着实际情况的变化　不断对结算方式进行完善，积极探索更科　学合理的结算模式。　１医疗保险结算方式的种类　医疗保险的具体结算方式主要有按服务　项目支付，按人头支付，按平均费用支付，按病　种支付和总额预付制五种。　１．１按服务项目支付　按服务项目支付是指医疗保险机构根据　定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量，　对它们做出费用补偿的办法。具体地说，它是　由医疗保险机构根据医院报送的记录病人接　受服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手　术，麻醉、护理等）和收费标准的账单，向定点　医院直接付费，或先由病人垫付，病人再从保　险机构得到部分或全部补偿。　按服务项目支付是医疗保险中最传统，也　是应用最广泛的一种费用支付方式。其优点　是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医　疗服务的积极性高，病人的要求容易得到满　足。缺点在于由于医院收入同提供医疗服务　的多少有关，因而具有诱导医疗服务机构提供　过度医疗服务的倾向，结果将会造成卫生资源　的浪费和医疗费用的过度增长。　１．２按人头付费　按人头付费是指医疗保险机构按合同规　定的时间（如一年）根据定点医院服务对象的人　数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务　机构）一笔固定的服务费用。在此期间（一年），　医院和医生负责提供合同规定范围内的一切　医疗费用，不再另外收费。　这种结算方式的优点是行政管理简　便，管理费用较低，并能使医院产生内在的　成本制约机制，自觉地采取控制费用的措　施。但是可能出现医疗服务提供者为节约　费用而减少服务或降低服务质量的现象。　１．３按平均费用支付　按平均费用支付也叫按服务单元支付或　定额支付，即医保部门根据以往历史数据分别　门预算时，要对全年的各项业务的经费需求要　有科学全面的测算和论证，并与有关部门就可　行性和需求量分警种、部门、分项目进行细　致的分析和预测，就各个具体的项目制定量化　管理目标，而不是根据上年的支出或者人为地　估算全年的预算。使编制的预算既能满足工　作需要，又能充分考试资金的有限性，为管理　者的决策提供足够依据。　事中管理以预算执行中的差异分析与控　制为重点。管理会计事中管理的主要内容，　是对预算执行情况在年度内进行监控，以期单　位的财务活动运转按照预算量化的目标推　进。一般情况下是按月监控，预算数与实际　核算出来的结果之间会有差异，而差异又有有　益差异与有害差异之分。对差异进行分析，　确定是有益差异还是有害差异，进而制定调控　措施，干预和调控有害差异向有益差异转化，　保证资金的运动朝着预算确定的方向运行。　事后管理以业绩考核为重点。管理会计　事后管理的内容就是对单位一年来执行预　算的结果进行分析与评价，分析完成或未完成　预算目标的主客观原因，评价业绩，确定考核　的奖惩方案，并与工资挂钩。　与定点医院签订定额支付标准协议，然后根据　固定时间段内医院实际的均次费用与定额标　准进行结算。当实际平均费用低于定额标准　时，按实际发生额结算；而当实际平均费用高　于定额标准时，则先按定额结算，对于超出部　分，由医、保双方按一定比例分担。　这种结算方式简单易行，管理要求不高，　能够实现供方主动节约，费用控制比较有力。　在定额标准合理的情况下也不影响医疗质量。　缺点是医院可能通过不合理增加住院人次，降　低服务质量等手段以获得更多的费用补　偿。尤其是在定额标准欠合理的情况下，　医院可能会采取降低入院标准，分解住院，　降低出院标准，推诿危重病人和降低医疗　质量等损害参保人利益的行为。　１．４按病种分类支付　它把医疗服务的过程看成是一个计量　单位和确定服务价格的标识。就是根据国　际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、　年龄、行为等分成若干组，每组又根据疾　病轻重程度及有无合并症、并发症分成不　同的级别，对每一组不同级别都制定相应　的价格标准，按这种费用标准对该组某级　疾病的治疗全过程，保险机构一次性向医　院支付费用。实际上就是按医生所诊断的住　院病人的病种进行定额付费。　以责任制为重心。管理会计以责任管理　为重心，在公安财务分部门管理中，通过部门　主体的落实，确定每一责任主体的预算管理目　标，并通过对责任主体预算执行情况的如实核　算，实施预算控制，最后对责任主体的业绩进　行以责任目标完成情况为基础的考核。　３．３加强管理会计应用的途径　加强管理会计理论研究。目前管理会计　在公安财务中的理论研究很薄弱，财务管理局　限于预算会计的管理方法，没有指导性的理论　研究，管理会计很难在广大基层公安机关普遍　应用。所以要推广管理会计，首先应该建立　公安特色的管理会计体系。新型的管理会计　应定位在以社会主义市场经济为基础，促进现　代公安财务管理的发展，密切结合公安工作实　际，加强对现有的理论体系重新评价，推翻其　中不合理的假设，抛弃过时的技术方法，不仅　仅追求高深莫测的理论与数字模型，要强调行　为的研究与应用，便于广大会计人员、管理人　员操作运用。应该设立一个专门机构来研究　和指导管理会计工作，展开管理会计的系统研　究。　进一步加强管理会计教育，提高会计人员　素质。要真正使管理会计在公安财务实践中　得加以推广应用，必须提高会计人员素质，造　就一支专业的管理会计人员队伍。在知识经　济的条件下，要求管理会计人员要具备较高的　综合素质。应加强会计人员的后续教育，举办　专业的培训，使更多的会计人员接受系统的管　理会计教育。　改变传统观念，培养领导人的管理会计意　识。提高管理会计的应用水平，领导已经　成为一个关键因素。如果领导没有一定的　管理会计意识，他们将不会考虑会计人员　在预测、决策、规划和控制中的作用，即使　会计人员水平再高可能也难以发挥作用，　所以必须增强领导人尤其是主要领导人的　管理会计意识。在组织领导人培训时应适　当添加管理会计的内容；领导人自身也应　不断完善自己对会计工作和会计人员的认　识。　

医疗保险主要付费方式分析

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。

一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略

目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。

（一）按服务项目付费(Fee for Service)

按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。

医疗保险结算流程

1.定点医疗机构和药店月结算单位承办人将结算材料交予结算科专管员对账→专管员根据日常监督及考核结果提出初步结算意见→结算科科长审核→大额费用支付审计科复审→中心分管领导审核签注结算意见→结算科打印支付单→财务最终复核后支付费用，定点医疗机构和药店返还加盖收讫章的票据→财务记账。

2.参保单位工伤费用支付（与医院未联网的手工报销方式）单位承办人将工伤结算材料交予结算科专管员初审（未联网的还需录入）→专管员根据日常监督及考核结果提出初步结算意见→结算科科长审核→大额费用支付审计科复审→中心分管领导审核签注结算意见→结算科打印支付单→财务最终复核后支付。

3.参保单位生育费用支付（与医院未联网的手工报销方式）单位承办人持生育服务证医疗费用结算单、诊断证明等相关材料交予结算科专管员初审（未联网的还需录入）→专管员根据日常监督及考核结果提出初步结算意见→结算科科长审核→大额费用支付审计科复审→中心分管领导审核签注结算意见→结算科打印支付单→财务最终复核后支付。