医疗保险主要付费方式分析

！童曼堡塞！　卫生经济研究２０１３年１０期总第３１８期　

妁医疗保睑付赘方式改量硇总ｉＪｌ　ｉＲ　

赵云　。农乐根　

（１．右江民族医学院，广西百色５３３０００；２．右江民族医学院附属医院，广西百色５３３０００）　

摘要：医疗保险付费方式改革不仅是我国医保体制改革的重要内容，也是我国医疗体制改革的重要内容。　

深化医疗保险付费方式改革，既要把握医疗保险付费方式的类型、功能和本质，更要领悟医疗保险付费方式改　革的根源、目标和路径。　

关键词：医疗保险；付费方式；改革　

中图分类号：Ｒ１９７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—７７７８（２０１３）１０—０００９—０４　

医疗保险付费方式改革既是我国医保体制改革　

的关键，也是我国医疗体制改革的核心［１］。２０１　１年人　

力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保　险付费方式改革的意见》（人社部发［２０１１］６３号），标　

志着我国顶层设计的医疗保险付费方式改革正式启　动。　

一、医疗保险付费方式的本质　依据公共管理理论，基本医药卫生服务是具有　

外部属性的公共产品，必须由政府负责提供。而政府　

提供基本医药卫生服务主要有两种形式：一是政府　举办，二是政府购买。２Ｏ世纪８０年代以后，随着西方　

国家新公共管理浪潮的兴起，福利国家纷纷探索政　

府购买的形式向全民提供基本医药卫生服务。　政府购买之所以成为基本医药卫生服务供给体　

制的一种趋势，主要是基于执政者对政府和市场的　准确定位和正确认识。基本医药卫生服务如果完全　

由市场负责生产，必然导致市场失灵——基本医药　卫生服务性质上的公益性异化；基本医药卫生服务　

如果完全由政府负责生产，必然导致政府失灵——　基本医药卫生服务提供上的积极性淡化；基本医药　

卫生服务如果由政府负责提供、市场负责生产，那么　

必然可以发挥政府维护公平与市场提高效率的双重　优势，最终实现基本医药卫生服务公益性和积极性　

的均衡。目前，政府购买基本医药卫生服务主要有两　种形式：一是公共财政购买，二是医疗保险购买。两　种形式并无优劣之分，只有适用体制之别。公共财政　

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医疗保险付费方式的改革

作者：龚福玲

来源：《财经界·学术版》2012年第12期

摘要:本文简要介绍了医疗保险付费的几个方式，如后付方式、预付方式、后付预付混合方式。接下来探讨了预付制度在医保付费工作中的具体实施途径。

关键词:医疗保险 付费方式 改革

医疗保险付费的几种方式，都不可避免地会涉及到院方、病方及第三方之间的利益博弈。因为三方的关系复杂，且在不同情况下会产生不同的特点，因研究假设条件的区别，极难推断并确认最优化方案，而我国根据国外先进经验，及一系列实践数据支持，主要倡导DRGs即预付费诊疗方式。

一、医疗保险付费类型

最初的医疗保险付费多是采取后付制，即按照规定，患者在缴纳保险费与挂号费之后，实际医疗费用由保险机构以清单形式补偿至医方处。但是这样的付费方式鼓励医院以较多或者较昂贵的医疗服务进行非法收入，有诱发其道德风险需求的作用。不利于医疗费用的降低与医疗效果的提升。

现在很多国家采取的都是预付制，其特点是不论实际费用为多少，医疗方案是什么样的，第三方对院方的补偿始终固定，因为这种方式可以很好地实现硬性约束，故而能够防止医方的道德水准下滑，有显著的医疗服务控制效果，而对于其中出现的医方自选择带来的费用提升，第三方通常加入了更为有力的监管措施，力争实现信息公开化。再加上国内学者根据交易成本理论，所提出的医疗服务同保险挂钩策略，让这种付费方式前景更为可观，一旦获得实践上的认可，必将给医疗付费方式开辟更广阔的道路。

还有一种混合型的付费方式，包括了先付和预付两方面的内容。在理论中，因为院方要承担医疗成本中之一部分，故而可以使医方主动进行医疗费用控制，减少院方的自由选择度。可是在实践工作中，第三方不容易监控掌握院方成本，这种混合付费效果反而不容易推广使用。

二、我国医疗保险付费改革的渠道

一、医疗保险支付方式有五种类型

1.按服务项目付费

按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制.

优点：能调动医生积极性，服务质量好

缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务

2.按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）

医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。

优点:能激励医生控制床日和单次费用

缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次

3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费—DRGs)

又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式.

优点：激励医生主动控制成本和费用,能促进医疗服务规范化和提高服务质量

缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂,技术要求高，难度大

4。按人头付费

又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次)向医院支付医疗费

用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。

优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担,也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理

缺点:可能促使医生减少服务、降低服务质量,推诿病人

5。总额预付制

由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。

一、医疗保险支付方式有五种类型

1。按服务项目付费

按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

优点：能调动医生积极性，服务质量好

缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务

2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）

医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。

优点：能激励医生控制床日和单次费用

缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次

3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）

又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。

优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量

缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大

4。按人头付费

又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费

用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。

优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理

缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人

5。总额预付制

由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。