赔偿案件申请书范文

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横山县法律援助中心

关于颜六辉工伤事故损害赔偿纠纷案件的报 告

案件编号0021

申请人：颜六辉，男，汉族，四川省达县木子乡水口村2组20号，农民工。

2010年1月15日，颜六辉与他儿子来到法律援助中心找到值班律师，诉说了事发经过：

2009年11月6日起，申请人被雇佣到横山县榆靖330千伏改变电工程干活， 2009年11月17日凌晨5时30分，申请人在工程承包人提供的宿舍睡觉时，由于工队雇佣炊事员卢少梅用汽油点火造成火灾，导致三死一重伤的重大事故，申请人属重伤者。

我中心经讨论，决定受理此案。当天，我们一行俩人前往横山县公安局刑事侦查大队调取了案卷材料（复制)，经过认真的研究，我们认为;这是一起工伤案件。

随后，代理人，为了搞清楚雇佣关系，多次与承包人联系，并经申请人提供的材料确定，当时双方没有签订劳动合同，但是已经形成事实劳动关系。他们的工头是四川人，所雇佣的工人也全部是四川人，承包方是陕西送变电工程公司第五分公司（地址在西安市自强西路293号），而该工程又 2 转包与四川省武胜县建筑工程有限责任公司（有资质），法定代表人是张映木，最终承包人王彪挂用四川省武胜县建筑工程有限责任公司的资质在建设该工程，在此期间，代理人为了事先有个依据就和申请人前往榆林科正司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，经鉴定为六级伤残。于是经代理人去西安，联系对方代理人一次去榆林，两次来横山协商。在协商中，对方代理人提出该案件不应当适用劳动合同法调整，而应当适用人身损害赔偿（比照交通事故处理）我们最终以核算的赔偿数字（工伤、人身损害赔偿）为基础，取适中数字达成调解协议23万元，因为达成调解协议代理人手续不全，无法签字。约定10天内签订协议给付款项。但是，在等待的时间里代理人认为为了防止对方再拖延时间，经申请人特别委托诉劳动仲裁，逼迫对方于2010年5月21日再次来横山县调解，商定赔偿230500元结案。22日代理人将款项全部打到申请人的账户中。

申请人(受害人)：吴________，男，1968年9月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________ 。 赔偿请求 (一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元; (二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失12000元。 事实和理由 申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。2003年底，_______县公安局破 一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。 在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于2005年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

第1篇

尊敬的国家赔偿委员会：

我，[姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[身份证号码]，[住址]，因[案件名称]一案，于[时间]被[法院名称]以[罪名]判处[刑期]。现因[具体原因]，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向贵委员会提出国家刑事赔偿申请。

一、案情简介

[案件名称]一案，于[时间]由[公安机关名称]立案侦查。经侦查，[公安机关名称]于[时间]向[检察院名称]移送审查起诉。[检察院名称]于[时间]向[法院名称]提起公诉。[法院名称]于[时间]公开审理本案，于[时间]作出[判决书文号]判决，认定我犯[罪名]，判处[刑期]。

二、赔偿请求

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条、第十九条的规定，我特提出以下赔偿请求：

1. 请求赔偿因错误判决造成的经济损失：

（1）[具体损失项目]损失人民币[金额]元；

（2）[具体损失项目]损失人民币[金额]元；

（3）[具体损失项目]损失人民币[金额]元；

2. 请求赔偿因错误判决造成的名誉损失：

（1）请求赔偿精神损害抚慰金人民币[金额]元；

（2）请求赔偿因错误判决造成的精神痛苦、心理创伤等非财产性损失；

3. 请求赔偿因错误判决造成的其他损失：

（1）请求赔偿因错误判决造成的误工费、交通费、住宿费等合理费用人民币[金额]元；

（2）请求赔偿因错误判决造成的其他损失人民币[金额]元。

三、事实与理由

1. 事实： （1）[案件名称]一案，[法院名称]在审理过程中，未充分审查证据，认定事实不清，导致错误判决；

（2）[法院名称]在审理过程中，未充分保障我的诉讼权利，导致我无法充分陈述自己的观点；

（3）[法院名称]在审理过程中，未依法公开审理，导致社会舆论对我造成不良影响。

2. 理由：

（1）根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条的规定，国家赔偿机关应当对因错误判决给当事人造成的经济损失给予赔偿。本案中，[法院名称]的错误判决导致我遭受了经济损失，依法应予赔偿；

盗窃案民事赔偿申请书范本

尊敬的法院：

我是XXX，住址XXXX，因一起盗窃案遭受重大损失，特此向法院提起民事赔偿申请。

一、案件事实

20XX年X月X日，我位于XXXX的家中被盗，丢失现金XXX元、金银首饰若干以及笔记本电脑一台。案发后，我立即报警，并积极配合公安机关侦查。经过努力，公安机关成功抓获了盗窃犯XXX，并追回部分被盗财物。

二、经济损失

1. 现金丢失XXX元，这是我辛苦赚取的的血汗钱，对我生活造成了极大影响。

2. 丢失笔记本电脑一台，其中存有大量工作资料和个人隐私，对我工作和生活造成了极大困扰。

3. 被盗金银首饰价值XXX元，其中部分首饰具有特殊意义，对我个人有重要价值。

三、赔偿请求

1. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的现金XXX元。

2. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的笔记本电脑一台，以及因电脑丢失而产生的相关损失。

3. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的金银首饰价值XXX元。

四、法律依据

根据《中华人民共和国刑法》第二百六十四条的规定，盗窃公私财物，数额较大的，应当依法追究刑事责任。同时，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条的规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。

五、证据材料

1. 公安机关出具的盗窃案件证明。

2. 丢失财物的购买凭证、发票等证明材料。

3. 工作资料丢失的相关证明，如工作单位出具的证明信等。 4. 其余相关证据材料。

六、诉讼请求

1. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的现金XXX元。

2. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的笔记本电脑一台，以及因电脑丢失而产生的相关损失。

3. 依法判决盗窃犯XXX赔偿我丢失的金银首饰价值XXX元。

4. 依法判决盗窃犯XXX承担本案的诉讼费用。

特此申请！

申请人：（签名）

年月日