行政赔偿申请书范文

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行政赔偿申请书范文

被申请机关:________________

申请事项:________________

申请事由:_____________

此致

________________(赔偿义务机关名称)

申请人:__________________

__________年__________月__________日

附:_________________1.书证________________份

2.物证________________份

3.证人证言_________________份

4.证人姓名:_________________

工作单位:_________________

住址:_____________