儿童肺炎支原体肺炎诊治指南

儿童肺炎支原体肺炎诊治指南（2023年版）肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）多见于5岁及以上儿童，是我国社区获得性肺炎中最常见的类型。

轻症MPP经大环内酯类等药物治疗预后良好，而部分MPP呈重症表现，个别发展为危重症，若未及时识别和有效治疗，可有生命危险或遗留闭塞性支气管炎等后遗症。

近年来我国对MPP的研究取得较大进展，尤其在重症MPP判断以及治疗方面积累了较多证据。

为提高全国MPP的诊治水平，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院组织国家呼吸病临床研究中心，全国儿科呼吸、重症、影像、检验等多学科专家，在现有国内外证据和经验的基础上，制订了《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南》[1]，已向全国发布，重点内容为如何早期发现重症和危重症病例并合理救治，本文将重点内容解读如下。

1 定义方面难治性肺炎支原体肺炎仍沿用2013年《儿童社区获得性肺炎管理指南》提出的定义[2]，指MPP患儿使用大环内酯类抗生素正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学表现加重、出现肺外并发症。

但因逐渐认识到MPP病情加重的时间拐点多在发热后5~7天，很少超过10天，因此重症MPP最佳治疗的窗口期应在病程7天左右，如果等到大环内酯类抗生素治疗7天后再评估病情及调整治疗方案，病程多已超过7天，可能错失最佳治疗期，进而对预后造成不良影响。

因此，本指南中增加了大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）的定义。

MUMPP是指MPP患儿经过大环内酯类抗生素正规治疗72 h，病情无改善或呈进一步加重。

根据文献和临床观察，大环内酯类抗生素治疗MPP多在治疗72 h内有效，MUMPP将治疗时间限定为72 h，目的是为了早期识别重症病例并及时调整治疗。

虽然称为MUMPP，并不意味着大环内酯类药物完全无效，因少数MPP患儿发热可持续7天以上，若在发病第1~3天内应用大环内酯类药物，尽管治疗72 h病情无明显改善，但也并未加重，仍可继续使用；但如果大环内酯类药物治疗72 h，仍有高热且病程已达5天以上，或病情加重，可能存在耐药或过度免疫炎症反应或混合感染，需要更换抗生素或联用糖皮质激素等。

因此，MUMPP的原因与MP耐药、异常免疫炎症反应、混合感染、MPP的病程变化等有关，应根据病情进行个体化判断，并及时处理。

2 临床和影像学表现临床和影像学表现是诊断MPP，判断类型、病情以及并发症的重要依据。

肺炎的主要临床表现为发热和咳嗽，当症状加重或出现其他症状时，常提示可能存在并发症，应及时识别。

如患儿出现喘息和/或气促、呼吸困难提示可能存在塑形性支气管炎、大量胸腔积液、大面积肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等；出现胸痛，应注意肺栓塞等可能；合并咯血应警惕肺栓塞。

MPP影像学表现多样化，肺实变面积和密度不仅有助于病情判断，也有助于预测有无坏死性肺炎、塑形性支气管炎以及肺栓塞的可能。

肺炎支原体易侵犯支气管，也可侵犯细支气管，无论肺组织病理还是影像学表现均提示重症MPP常伴有细支气管炎，细支气管炎也可独立发生，并可呈弥漫性[3-4]。

细支气管炎的影像学表现为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征增多、细支气管扩张以及马赛克征象[5-6]，可同时伴有支气管受累，出现支气管壁增厚以及分泌物堵塞引起的黏液嵌塞征和肺不张。

影像学表现可诊断胸腔积液、肺栓塞和坏死性肺炎等并发症。

3 重要肺内并发症的识别对于每例MPP，需在入院时及时评估有无肺内并发症，特别警惕具有潜在生命危险以及可遗留后遗症的重要并发症，如塑形性支气管炎、肺栓塞以及坏死性肺炎等，前二者常在病情达高峰即病程7~10天左右出现，坏死性肺炎为晚期并发症，但可根据临床、影像学表现以及炎症指标等预测是否发生。

对于存在持续高热、2/3叶以上的肺实变，尤其是整叶实变者，应警惕塑形性支气管炎、肺栓塞以及坏死性肺炎的可能性。

坏死性肺炎患儿一般C反应蛋白（CRP）明显升高，常超过100 mg/L, 支气管黏膜也发生坏死[7-8]。

肺栓塞患儿也可表现为胸膜下楔形实变，CRP和D-二聚体常明显升高[9]，塑形性支气管炎患儿CRP 可正常或轻度升高，明显升高者较少[10]。

4 诊断和鉴别诊断诊断依据临床和影像学表现，以及单份血清MP-IgM滴度≥1:160和/或MP-DNA、RNA阳性。

其他MP抗体测定方法的诊断价值应结合临床、影像学检查以及当地阳性折点判断。

MPP应与细菌性肺炎、病毒性肺炎以及肺结核等鉴别，详细内容见本指南[1]。

5 临床分型临床分型对于制定个体化治疗方案以及防止后遗症发生非常重要，主要依据发热程度和持续时间、有无气促等表现、影像学表现以及炎症指标等判断。

重症MPP患儿临床表现为高热持续超过5天，或者热程达7天以上，存在高热；伴有气促、呼吸困难等表现。

影像学以两种类型为主：实变型和细支气管型（可以混合存在，但以某型为主）；CRP、乳酸脱氢酶(LDH)、D-二聚体之一明显升高或者病情进展迅速[11-14]。

综合影像学表现、临床表现以及炎症指标可进一步提示重症MPP不同病变类型，例如2/3叶以上的肺实变伴有明显CRP、LDH 升高，提示有发生坏死性肺炎、肺栓塞的可能，D-二聚体明显升高，更应考虑肺栓塞的可能；CRP、LDH升高不显著，有喘息和气促，则提示可能存在黏液栓堵塞或塑形性支气管炎。

塑形性支气管炎发生在气管和主支气管，有生命危险，其他部位可导致气促和病情迁延，需要及时治疗，延迟治疗也是导致后遗症的原因。

并发坏死性肺炎的MPP是最难治的类型，往往存在过度免疫炎症反应，可能有混合感染，常并存肺栓塞等。

临床常因CRP明显升高，很难判断是以混合感染为主，还是以严重免疫炎症反应为主，因担忧糖皮质激素对病原体和机体免疫力的抑制作用，多偏向使用限制级抗菌药物，而不用糖皮质激素或者应用剂量不足以抑制过强的炎症反应，造成过度炎症反应不能及时被抑制，从而导致高热持续、肺部实变不见吸收、病程延长、后续感染以及后遗症概率增加。

对于可能发生坏死性肺炎者，可以根据影像学和炎症指标进行早期预测并及时治疗。

若待到影像学出现坏死性肺炎特征时才诊断与治疗，则为时已晚，多遗留后遗症。

有关其精确预测指标以及如何区别混合感染与过度炎症反应，如何确定糖皮质激素的最佳剂量等，需要大规模多中心临床研究。

MPP实变型无论是以黏液堵塞为主的类型还是坏死性肺炎类型，均易遗留闭塞性支气管炎[7]，若系黏液栓堵塞同时又合并细支气管炎表现，则可同时发生闭塞性细支气管炎。

对于实变型者无论是黏液栓为主还是以黏膜坏死为主（也常与黏液栓混合），均应及时进行支气管镜介入治疗，故无治疗条件单位需及时将患儿转诊。

影像学表现为细支气管炎型，尤其呈双肺弥漫性改变者，常出现喘息和气促，可发展为呼吸衰竭，有混合感染可能，可合并支气管炎，出现黏液栓堵塞导致肺不张形成，病情迁延，易遗留闭塞性细支气管炎[15]。

细支气管炎型是近年来临床发现的类型，各地均有病例。

目前对其了解不足，因气促和影像学表现，几乎均误诊为其他病原体引起的重症肺炎，尤其是细支气管炎合并支气管炎，有黏液栓堵塞者（因肺不张误诊为肺实变）。

本型需要糖皮质激素治疗，甚至需要较大剂量，但临床往往过多应用抗菌药物而忽视糖皮质激素的使用或者用量不足。

要从临床和影像学两方面加强对本型的认识，临床上对于发热持续，有喘息或者气促、呼吸困难，影像学出现上述细支气管炎表现者，应警惕本型。

危重症MPP指存在呼吸衰竭和/或危及生命的严重肺外并发症，需入住重症监护病房（ICU）行机械通气等生命支持者。

6 重症和危重症MPP的早期预警指标存在基础疾病，大环内酯类抗生素延迟应用，持续高热，影像学实变重或呈弥漫细支气管炎表现，病情进展迅速等均为重症和危重症MPP的早期预警指标。

对于MPP患儿，尤其是MUMPP患儿，需动态评估和判断有无重症和危重症的预警指标。

7 治疗主要包括三大措施：分别是抗生素、糖皮质激素、软质支气管镜介入治疗。

其他治疗包括静脉用丙种球蛋白、抗凝治疗、胸腔积液引流以及其他并发症处理等，临床分型后应针对不同类型制定不同治疗方案，重症病例常在发热后7~10天，少数在5天左右病情加重达高峰，此时为最佳治疗窗口期，病程14天以后仍持续发热、病情无好转者，常遗留后遗症。

轻型MPP治疗：主要应用大环内酯类抗生素，一些轻型患儿也可能存在过度炎症反应，表现持续高热、1/2到2/3叶均匀一致实变或者2/3以上的不均匀实变，可酌情使用糖皮质激素和支气管镜治疗。

重症MPP治疗：采取不同侧重的综合治疗，即抗感染，联合糖皮质激素、支气管镜术、抗凝等。

7.1 抗支原体抗菌药物针对大环内酯类抗生素的疗程既往多有争论，本次指南对疗程进行了推荐，一般支原体载量越高，病情越重，治疗时间越长[16]。

有关耐药MUMPP和SMPP治疗，推荐新型四环素类抗生素和喹诺酮类抗生素[17]，前者主要包括多西环素和米诺环素，后者主要包括左氧氟沙星或莫西沙星或托氟沙星。

8岁以下儿童使用四环素类抗生素、18岁以下儿童使用喹诺酮类抗生素均属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

7.2 控制混合感染重症MPP可混合感染，但轻症少见。

研究发现MPP在病初10天内合并细菌感染者约在10%左右[18]，可根据多部位细菌培养结果、抗支原体治疗后病情变化、炎症指标变化等综合判断有无混合感染，并给予相应治疗。

7.3 糖皮质激素糖皮质激素主要用于重症和危重症患儿[19-22]，需根据过度免疫炎症反应的强烈程度决定剂量，发热程度、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、应用糖皮质激素前CRP和LDH的最高水平能反映免疫炎症程度。

证据显示，CRP＞110 mg/L、LDH＞478 U/L 或者整叶实变和肺不张的患儿，初始应用甲基泼尼松龙 2 mg/(kg·d)可能无效，可增加至4~6 mg/(kg·d)，极少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，在开始治疗的1~3天可能需要更大剂量，尤其是CRP在200 mg/L以上，肺部整叶高密度均匀实变或者双肺多发大叶实变，有进展为坏死性肺炎趋势者[23]。

应用大剂量甲基泼尼松龙时，应注意混合感染，并需每日评估甲基泼尼松龙的疗效，若治疗有效，24 h后体温明显下降，多降低2度以上或降为正常，若体温下降未达预期，需考虑为甲基泼尼松龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症、并发其他疾病或其他措施处置不当等。

一旦体温正常、CRP 明显下降、肺实变好转可逐渐减停，总疗程依据病情而定，一般不超过14天。

甲基泼尼松龙减量过程中出现体温反复，需考虑减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。