经皮穿刺术-基本技术_PPT课件

穿刺回血后能将导丝顺利送入15-20cm，方可拔针。送入导管鞘时如 不顺利则必须暂停，切忌强行推进 时 如 不 顺 利 则 必 须 暂 停 ， 切 忌 强 行 推进甚至送 入导管鞘 。 导丝插入困难多是由于：送入导丝的过程中针 尖移位，导致导丝进入血管内膜下， 此 时 可 稍 微 调 整 穿 刺 深 度 或 者 重 新穿刺，回血顺畅后再送入导丝。
导管鞘:置于体外与血管内的固定通道，用以送入导丝、导管和其 他器械如球囊导管、支架等。导管鞘多由塑料制成，为加强支撑力 其内层有金属丝缠绕者称为“金属鞘” 导管鞘由防漏阀、侧壁、 鞘管和配套的扩张器组成。粗细从4-20F不等，可根据置入之导管 和其他器材的不同需求选用，长度一般为7-10cm，超过20cm者称为 长鞘，用于过度迂曲的动脉插管和特殊需要。能跨越腹主动脉分叉 至对侧髂动脉的导管鞘称为“翻山鞘”。
微穿刺套装:由21G（0.82mm）穿刺针、头端柔软的0.018in微导丝 及4F或5F（1mm=3F）导管鞘组成。该穿刺针造成的创伤极小，安全 性能好，通常用于小儿股动脉及成人肱、桡动脉和胆管部位的穿刺 。不足是由于穿刺针细小，不能根据是否喷出血来确认刺入动脉内 ，经验不足者导丝可进入动脉壁间或血管外造成血肿和导丝折曲。
穿刺深度不够是永远穿不中的，易发生在锁骨下动脉和静脉穿刺。
穿刺不中，再穿时退针不够，使穿刺针的走行方向和角度难以得到 有效调整，后续穿刺则难以成功，应该养成重穿前退针至皮下再穿 的正确习惯。
个别部位（锁骨下动静脉等）和近端动脉狭窄闭塞时，因难以触及 血管搏动，可增加穿刺的难度。经验和辅助工具（超声和透视引导） 有助于提高穿刺命中率。
第一节 基本技术
经皮血管穿刺插管术是血管性介入技术的基本技术，旨在为导管等 器械进入血管腔建立微创性通道，包括Seldinger技术和可撕脱鞘 技术。
Seldinger技术是由瑞典Seldinger医生于1953年创立，主要步骤为 穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针后沿导丝引入导管。
可撕脱鞘技术是采用可撕脱鞘的穿刺组合直接穿刺血管，穿刺成功 拔除针芯后直接经鞘送入导管，而不需要使用导丝引导，最后将鞘 后撤并撕成两片与导管脱离。
反复穿刺不见回血和回血后导丝不能顺利进入是本技术的难点所在。
处理方法：穿刺过程中因动脉滑动而难以刺中，常见于动脉硬化者 和儿童以及肱动脉和腋动脉穿刺。前者不难理解，儿童则由于其皮 下组织疏松，后者因动脉在软组织中不易固定。术者触摸时如用力 较大，穿刺时就易发生滑动。轻触压和必要时用两两个指尖轻轻将 动脉卡住，这样较易穿刺成功。
穿刺时穿刺针的斜面必须向上，如此刺入血管内方可利 于导丝前行。否则导丝易反向走行。
对于较瘦的老年患者和儿童，由于皮下组织偏少，动脉 易于滑动，可采取以中指和食指置于动脉两侧轻轻下压， 将其固定后再穿刺。
目前基本上使用空心穿刺针，通常要求仅仅前壁穿刺， 较双壁穿刺（有芯穿刺针需穿破血管前后壁，待缓慢后 撤穿刺针方可回到血管内，以往较常用）损伤减少。
导引导管:该管是用于引导普通导管、微导管、球囊导管、可脱球 囊导管和支架的导管，通常直径在6F以上。
穿刺时要求穿刺针方向 与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺 一旦皮肤进针点与靶血管偏离成角， 不宜采用针尖偏向内侧或外侧的方法 而是在偏离较远时重新选择合适的 皮肤进针点，偏离不多时可稍稍 牵拉皮肤使之良好对应。 穿刺进针角度通常为30°-45° 但应根据患者局部软组织厚度调整， 薄者减小角度，反之亦然。
导管:分为普通导管、微导管、导引导管。
普通导管：目前血管造影术常选用直径为4-5F的导管，其内腔可通 过直径为0.035-0.038in的导丝方便选择性及超选择性插管。
微导管:通常将外径在3F以下的导管称为微导管。不能单独使用， 需与普通导管或导引导管同时使用，组成同轴导管系统。部分微导 管头端可在高温下（通常采用蒸汽）塑型，适于超选择性插入细小 的靶血管。使用其行血管造影时对比剂的注射速率通常不超过 2ml/s。
在透视下观察导丝是否进入靶动脉附近的血管分支，如股动脉穿刺 时偏向外侧多提示进入腹壁下动脉，应回撤导丝，调整方向，尝试进 入髂动脉。如果导丝反方向进入股浅动脉，提示穿刺针至斜面向下， 应撤出导丝，调整穿刺针至斜面向上，重新送入导丝。左锁骨下动脉 穿刺则导丝易进入椎动脉。此时可在透视下调整导丝，将其送入主动 脉内。如导丝在穿刺点附近卷曲，则应重新穿刺，忌强行插入导丝， 导致血管损伤。
Seldinger技术与可撕脱鞘技术，前者穿刺针直径较小，创伤小而 应用广泛。后者偶尔应用于经较粗大的静脉（如锁骨下静脉和股静 脉）进行导管留置和插入电极线等。
监视手段：X线介入(DSA)、CT介入、超声介入、MRI介入等。
❖ 器材
经皮血管穿刺插管术主要是穿刺针、导丝、血管鞘和导管。
血管穿刺针分为金属穿刺针、塑料外套管穿刺针、微穿刺套装。
金属穿刺针:长多为7cm，外径为18G或19G，内径可通过 0.38in(1in=2.54cm)或0.35in导丝，分有芯及空芯（操作简便，有 利于压力较低的静脉穿刺，如颈静脉和锁骨下静脉。不足是多次穿 刺后其内易有血栓及脂肪组织，应注意清洗）两种。
塑料外套管穿刺针:直径为18G，用于血管腔较小者如小儿股动脉和 桡动脉穿刺。不足是一旦回血进入塑料腔但又不能引入导丝时，需 将塑料腔拆开清洗存血，增加较多麻烦。
平滑刺入血管腔内后，可见血液从针尾喷出（动脉）、溢出或顺利 回抽血液（静脉），此术者左手解除对动脉触摸，转而以食指和拇 指固定穿刺针。
现在单人操作是目前流行的方式，所以回血后使用短导丝经穿刺针 送入血管内。如过程中遇到阻力或患者诉疼痛不短导丝在体外剩余10cm左右 即可撤出穿刺针，术者左手中指 或环指压迫穿刺点（静脉穿刺不必压迫） 用食指和拇指固定导丝， 右手持导管鞘沿导丝边旋转 边插入血管内。导丝鞘顺利插入 并拔出扩张器见到鞘的侧壁 顺利回血是穿刺成功的标志。