创伤性凝血病概要

合理选择液体复苏
➢宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。
➢避免使用高氯性的纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容
量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B级）——低血 容量休克复苏指南
（中华医学 会重症医学分会）
➢ 碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收 缩。
➢ 随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上 也 较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏 （damage control resuscitation,DCR）”的概念。
损伤控制复苏（DCR）
➢ 是创伤性凝血病的主要救治策略 ➢ 是一种延迟、低压、限制性复苏 ➢ 主要理念：简化治疗 ➢ 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能
合并创伤性凝血病患者死亡率高
严重创伤的“致死三联症”
低体温
酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
创伤性凝血病的诊断及治疗
创伤性凝血病的诊断
一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或 输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。
二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆 膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判 断。
休克过程中, 活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血 栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝, 导 致纤溶亢进。
休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能。
3.血液的稀释
➢创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和 组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注 库存血都导致凝血因子稀释。
➢大容量液体复苏增大静水压力，破坏软血栓的形成， 稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破 坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢 性酸中毒（最明显的用0.9％盐水输注）。
4.低体温
因子活性（％）
低体温导致凝血因子活性下降
100
80
60
40
20
0 37
35
33
31
29
体温
II V VII VIII IX X
27
25
XI XII
reprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltimore, MD; Lippicott Williams & Wilkins; 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins.
6.炎症反应
➢ 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。
➢ 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响 凝血的过程。
➢ 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小 板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白－蛋 白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。
创伤性凝血病的危害
研究表明， 1/4~1/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。
创伤性凝血病 (Coagulopathy of Trauma)
是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血 功能障碍为主要表现的临床病症。 是一种多元性的凝血障碍性疾病。
亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。
创伤性凝血功能障碍的发病机制
➢
组织损伤
➢
休克
➢
血液稀释 六大关键启动因素
➢
酸中毒
➢
低体温
2013年指南
凝血弹性图（Thrombelastography, TEG）
一种能够动态监测整个 凝血过程的分析仪。主 要用于对凝血和纤溶全 过程及血小板功能进行 全面检测。
TEG效果图
创伤性凝血病救治策略 ——DCR
➢ 传统的“损伤控制外科（damage controlsurger,DCS）” 理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将 患者转入ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善 后再施行确定性手术。
—
+ +
SBP＜70 mmHg (RR=5.8) — +
+
凝血病 发生风险
1% 10% 39% 49% 58% 98%
有研究显示ISS评分>25分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患 者发生凝血病的概率高达98%，值得注意的是ISS评分>25分合并T<34℃的患 者凝血病的发病率虽然只有49%，但死亡率高达90%以上。
5.酸中毒
代谢性酸中毒在创伤患者中很常见
✓
组织低灌注
✓
大量高氯的液体复苏
✓
抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。
当pH由7.4下降到7.0时，TF/FⅦa复合物和FXa/FVa复合 物的活性分别下降55%和70%，纤维蛋白原浓度下降20%，凝 血酶的生成明显延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生 比低体温有更大的危害性。
创伤性凝血病的临床表现
出血倾向 特点
自发性 多发性
表现
• 皮肤黏膜伤口出血 • 穿刺点出血或瘀斑 • 内脏出血 • 颅内出血
创伤性凝血病的临床监测
国际标准化比值 （INR）
纤维蛋白原 （FIB）
凝血酶原时间
（prothrombin time，PT）
凝血酶时间测定 （thrombin time，TT）
活化部分凝血活酶时间 (APTT）
D-2聚体
相关诊断标准：
血红蛋白进行性下降，血小板明显降低50×109/L以下 PT＞18秒，APTT＞60秒，TT＞15秒，FIB浓度降低＜1 g/L D-二聚体明显增高
凝血、纤溶相关监测指标的评价
✓ 实验室检查通常需要20～60min，不能及时反映活动性出血患者的真 实状况。
➢
炎症反应
1.组织损伤
✓ 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础,创伤性凝血病的发生 与创伤程度明显相关。
Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-30
很多时候，创伤是一场灾难。
➢ 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、 自由基等都可 以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和组织因子暴 露，通过与vWF、血小板及Ⅶ因子结合，激活凝血进程。
✓ 早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90 mmHg。
✓ 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避 免控制性复苏。
补充凝血因子
➢ 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物。
➢ 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细 胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率。
➢ 血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩 纤维蛋白原进行治疗。
✓ 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功 能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pH值、血小板水 平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。
✓ 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的 功能状况。
✓ 血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边 快速检测。
低体温时APTT和PT均明显延长
HT组在90min时出现APTT延 长(P=0.02) ，持续至120min (P=0.0046)。
HT组在90min时出现PT延 长(P=0.003)，持续至 210min (P=0.012)。
Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354
损伤控制复苏（DCR）主要包括三部分：
允许性低血压复苏
止血复苏
损伤控制手术 焦点：致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在。 目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量 、多用血
制品、纠正酸中毒、 防止低体温。
损伤控制性复苏相关具体措施
允许性低血压复苏
✓ 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在 此期间内保证终末器官灌注。
三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、 TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、TEG等等，根据病 情必要时每2～4 h重复检查。
四、同时应注意体温和酸中毒的监测。
创伤性凝血病的高危因素
ISS＞25 (RR=7.7)
— + + + + +
T＜34℃ (RR=8.7)
—
+ +
pH＜7.1 (RR=12.3)
➢ 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷。
防治低体温
保证体温不低于35度。 去除患者身上潮湿的衣物。 减少非损伤部位的暴露。 躯体保暖，使用升温装置。 室内加温。 血制品和静脉输液加温输注。 动静脉转流体外加温装置。
Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al． The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition． Critical Care，2016，20 ( 1) : 100． 2016-04-12
➢ 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加， 而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。
➢ 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步 导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝 血病。
2.休克
休克导致的组织低灌注是创伤性凝血病的主要驱 动因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤 维蛋白溶解的环境。