抗栓药物的治疗策略

专家解析抗栓治疗3大策略抗栓治疗是临床医生关注的热点话题，有哪些值得注意的事项？且听长城会上多位专家的经验分享。

作者：医学界长城会报道组张淑杨来源：医学界心血管频道10 月29 日，在第二十六届长城国际心脏病学会议（长城会）的“心房颤动：特殊情况下抗栓治疗”和“血栓栓塞性疾病治疗热点问题”两大专场中，多位专家分享了房颤、心绞痛和心梗，以及围手术期的抗栓经验，小编在现场为您进行精彩速递。

一、房颤抗栓治疗目前我国阵发性房颤的发生率为21%，已知血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的最主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。

研究证实，与持续性房颤相比，阵发性房颤患者卒中和外周血栓事件的风险相近；另一项研究证实阵发性房颤和持续性房颤患者的缺血性和出血性脑卒中风险相近。

1. 华法林 vs. 阿司匹林合理的抗栓治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但抗栓治疗的同时亦将增加出血性并发症的风险。

因此，在确定患者是否适于抗栓治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗栓治疗。

基于 CHA2DS2-VASc 评分的抗栓建议：0分时不需要抗凝和抗血小板治疗；1分建议选用口服抗凝药物或阿司匹林治疗，也可不进行抗凝治疗；≥2分，则建议使用华法林或新型口服抗凝药。

研究也证实华法林的疗效远优于阿司匹林，但不建议两者联用。

2014 ACC/AHA指出，高危卒中风险持续时间＜48小时，应该立即静脉使用肝素或低分子量肝素，或直接使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂；而低危卒中风险的患者在复律前可以静脉使用肝素或低分子量肝素、新型口服抗凝药或不抗栓。

然而，2015版指南更新指出：应该更多关注和筛选出真正低卒中风险的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗凝治疗。

指南更进一步强调，采用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。

凡评分≥1分的患者必须进行抗凝治疗，可选华法林或新型口服抗凝药。

2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容1.建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。

研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。

2.尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。

3.对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。

4.与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。

因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。

对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。

5.对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。

CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。

6.ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。

对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。

对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。

7.除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。

老年人抗栓治疗策略探讨（完整版）现代医学正转向以人为本的医疗。

随着预期寿命的延长和婴儿潮一代的老龄化，未来社会将面临着人口结构老龄化。

75岁以上老年人是心血管疾病的高发人群，超过三分之一的急性心肌梗塞和三分之二死于心肌梗塞患者年龄超过了75岁，然而报道纳入75岁以上老人的ACS临床研究却不到7%。

老年人常伴有多种疾病及多器官的变化，且常服用多种药物，胃肠道及肝肾功能变化都会影响药物在其体内的代谢，导致抗栓治疗发生出血风险增加。

因此，应用药物时必须考虑到老年人这一特殊人群，同时也意味着老年人的抗血小板治疗需要个体化。

本文就老年人抗栓治疗的进行策略探讨。

1.老年人血管病理特征，心血管疾病临床表现及预后特点动脉粥样硬化病理学强调了衰老与血管病理之间的关系。

动脉粥样硬化、血管病理和凝血因子均随年龄增加而变化。

老年人纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高[1] ，同时血浆粘稠度增加，形成易栓基础。

另外，血管壁淀粉样变是高龄患者出血风险增加的重要影响因素。

内皮细胞功能障碍、炎症和氧化失衡应激和抗氧化防御之间的失衡在年龄相关动脉粥样硬化血栓形成中发挥了关键作用。

老年患者肝肾功能减退导致药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，从而使药物半衰期延长，发生药物蓄积，是影响老年患者药物应用的重要因素。

老年患者肾功能评估不能仅依靠血肌酐水平，而应计算肾小球滤过率[3] ；否则会高估肾功能，导致药物过量或蓄积。

中国老年人心血疾病的流行病学资料有限。

以老年人心肌梗塞的流行病学为例。

2005-2015年流行病学资料表明急性心肌梗塞的平均发病年龄为62-67岁。

随着年龄的增加，心肌梗塞发病率大幅增加。

中国老年人心血管危险因素，临床表现和预后都与中青年有很大不同。

老年患者中女性，合并糖尿病和高血压比例较高，但合并肥胖，吸烟，血脂异常，早发冠心病家族史比例较低。

老年人因气温骤变，及其他疾病或手术后发生心肌梗塞的比例较高。

与中青年心肌梗塞患者有典型剧烈胸痛症状不同，中国老年ACS患者仅有30%左右有典型的胸痛症状。

2020左心耳封堵术后抗栓治疗策略心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。

左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。

研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。

近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。

左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device-related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。

因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。

一、DRT的发生率与临床意义目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3%－5%。

但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。

2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2%。

然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7%。

一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8%。

DRT增加患者血栓栓塞事件风险。

Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞发生在检出DRT的前后1个月内。

因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。

二、抗栓治疗对DRT的影响虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。

Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2%，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。

而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3%。

房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨房颤合并冠心病非常普遍，据报道发生率约为30－40％。

房颤合并冠心病如何选择最佳抗栓治疗策略，一直是临床热点。

PCI术后使用双联抗血小板治疗早已深入人心，而脑卒中高危的房颤患者同样需要抗凝。

这时患者面临三联抗栓治疗的需要。

同时使用多种抗栓药物出血的风险约增高2－3倍。

如何平衡抗栓治疗的风险和效益？特别是在新型口服抗凝药（NOAC）普遍应用后，又有什么新的变化？下面来探讨一下这个问题。

一、双联抗栓和三联抗栓的相关研究首先回顾一下WOEST研究。

该研究入选了近600例PCI术后合并抗凝治疗的患者，主要是房颤和静脉血栓栓塞患者，比较了经典三联抗栓治疗与华法林联合氯吡格雷的安全性，结果提示华法林联合氯吡格雷明显降低了出血风险，两组血栓栓塞事件差异无统计学意义，但是该研究的样本量不足以评估血栓栓塞事件。

其次是PIONEERAF－PCI研究。

该研究入选了2124例行PCI治疗的非瓣膜病房颤患者，随机分为三组：1.利伐沙班15mg联合一种P2Y12受体拮抗剂，其中约95％为氯吡格雷，另约5％为替格瑞洛或普拉格雷；2.极低剂量利伐沙班2.5mg（2次/d）联合双联抗血小板治疗；3.经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。

该研究设计的三组抗栓治疗方案的依据来自于其前期的ROCKET－AF研究和ATLAS研究。

主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。

PIONEERAF－PCI研究的主要结果显示，与经典三联治疗组比较，利伐沙班两种剂量方案都显著降低主要终点，即出血风险，尤其是利伐沙班15mg联合单药抗血小板治疗显著降低有临床意义的出血，相对危险降低41％，绝对危险下降9.9％；极低剂量利伐沙班组相对危险降低37％，绝对危险降低8.7％。

三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件差异无统计学意义[分别为41例（6.5％），36例（5.6％）和36例（6.0％）]。