系统性红斑狼疮(教学-23)

[实验室和其他辅助检查]
➢ （六）X线及影像学检查： 有助于早期发现器官损害。 头MRI、CT：脑梗死及出血 高分辨CT：早期肺间质病变 超声心动图：心包积液、肺动脉高压、
心肌、心瓣膜病变。
[诊断及鉴别诊断]
➢ 应用广泛的是ACR1997年SLE分类 标准。具体如下： 1、颊部红斑； 2、盘状红斑； 3、光过敏； 4、口腔溃疡； 5、关节炎； 6、浆膜炎； 7、肾脏病变 尿蛋白>0.5g/d或 （+++）；或管型
[实验室和其他辅助检查]
➢ （四）狼疮带试验（LBT）
取暴露部位皮肤或有病变的皮肤， 在表皮真皮之间可有免疫球蛋白沉积带， 正常部位皮肤50-70%阳性， 皮损部位皮肤90%以上阳性。 狼疮带试验阳性代表SLE活动。
[实验室和其他辅助检查]
➢ （五）：经皮肾脏穿刺活组织检查 对狼疮肾炎的诊断、治疗、 预后估计有价值； 指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。 以慢性病变为主、活动性病变少，治疗反应差 反之，治疗反应好。
易感基因：人类组织相容复合体
（MHC）中的细胞相关抗原研究表
明：SLE与 HLA－Ⅱ类基因如HLA-Ⅱ类
DR2、DR3频率异常，少数与HLAⅢ类的C2或C4基因缺陷有关。
2、环境因素
➢ 紫外线 皮肤SLE
➢ 药物：微生物病原体及某些药物如：普鲁卡
因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基 硫氧嘧啶等,可诱发药物性SLE。
➢ Ⅴ类：膜性LN,可以合并发生Ⅲ型或Ⅳ型
也可伴有终末性硬化性LN。
➢ Ⅵ类：终末性硬化性LN，≥90%肾小球 呈球性硬化晚期改变。
➢ 狼疮肾活动性病变的病理及特点
➢ 细胞增生、坏死、核破碎。 ➢ 细胞性新月体、白细胞浸润、透明样 血栓、间质性炎症。 ➢ 狼疮肾的慢性终末期病理改变特点： ➢ 肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管 萎缩、肾间质纤维化。
➢ 流行病学情况： 患病率：我国 ： 0.7-1/1000， 西方国家： 1/2000。
➢ 女性多见，主要为育龄期 （20至40岁）女性。
更年期前男:女=1:9 儿童及老年为1：3
[病因]
不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及 性激素共同影响的结果。
1、遗传：根据
人种不同，发病率不同。 一、二级亲属发病率高达4-12%。
5、肾脏
➢ 狼疮肾炎（lupus nephritis,LN）是SLE最 常见和严重的临床表现。
➢ SLE肾活检受累几乎100%。
➢ 世界卫生组织（WHO）对狼疮肾炎的分 型如下：共分Ⅵ型：
➢ Ⅰ型：系膜Βιβλιοθήκη 微病变性LN：普通光镜：正常， 电镜下：免疫荧光检查有免疫复合
物沉积。
➢ Ⅱ型：系膜增殖型LN：
➢ 从病理表现上来说： ➢ 系膜型肾病：临床表现相对轻， 蛋白尿量相对少，治疗 上对激素反应较好。
➢ 局灶增殖型：表现少量或中等蛋白尿，激 素治疗反应较好，引起肾衰较少。 ➢ 弥漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、 高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的 治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果 往往不佳。
[实验室和其他辅助检查]
➢ 2、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝 物、梅毒血清试验假阳性。
➢ 3、抗组织细胞抗体： 抗红细胞膜抗体：Coomb试验（+） 抗血小板抗体致血小板减少 抗神经元抗体：NP-SLE
4、其他：RF、ANCA
[实验室和其他辅助检查]
➢ （三）补体 CH50、C3、C4低下。 如降低，尤其C3低下， 提示SLE活动。
少数低色素性。 ➢ 溶血性贫血，coomb’s可阳性(10-15%)。
白细胞减少（50%）， ➢ 血小板减少（20%），抗plat抗体阳性。
11、抗磷脂抗体综合征 （antiphospholipid antibody
syndrome,APS)
➢ 是SLE活动表现。 ➢ 表现：动-静脉血栓形成、
习惯性自发性流产、 血小板减少、 血清出现抗磷脂抗体。 SLE可有抗磷脂抗体而无APS， APS出现在SLE者为继发性APS。
[发病机理及免疫异常]
➢ 1、致病性自身抗体: ds-DNA、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、 抗SSA、抗核糖体抗体； 抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体综征： 血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。
➢ 2、致病性免疫复合物：
➢ 3、T细胞及NK细胞功能失调：CD8+T细胞和NK细胞功能 失调
[病理表现]
12、13、干燥综合征及眼病变
➢ 1、干燥综合征： SLE有30%继发性干燥综合征并 存。临床表现：口眼干、腮腺肿 大、猖獗龋齿、 肾小管酸中毒、高球蛋白血症。
➢ 2、眼：眼底病变：出血、乳头水肿、视网 膜渗出物， 视神经炎影响视力，甚至致盲。 早期治疗，可逆转。
[实验室和其他辅助检查]
➢ （一）一般检查
贫血：WBC↓ plat↓ ESR↑ 血尿、蛋白尿、管型尿
[实验室和其他辅助检查]
➢ （二）自身抗体：是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标、 可能出现的临床亚型。 常用自身抗体：ANAs、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。
1、抗核抗体谱： （1）ANA：见于几乎所有的SLE患者。
（2）抗dsDNA 抗体 ： 是SLE标记抗体之一； 其含量或滴度与疾病活动性密切相关； 多出现SLE的活动期。
➢ 膜型肾病，尿蛋白多，可以在2.5g以 上/24h。表现为肾病综合征、高尿蛋白、 高度浮肿，低蛋白血症，激素治疗相对 较好，但最后肾功衰竭。
6、心血管
➢ 可侵犯心包、心肌及心内膜。 心包（37%）异常：（心包炎），尸
检（66%）异常。 心肌：心肌炎（10%）、心肌间及血
管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生 心内膜：（50%） Libman-sachs心内
系统性红斑狼疮
（Systemic lupus erythematosus ，SLE）
天津市第一中心医院 免疫科
龚宝琪
[概念]
➢ SLE：是一种表现有多个系统损害的、慢性、 系统性、自身免疫病，其血清具有以 抗核抗体为代表的多种自身抗体。
➢ 临床特点：病情缓解和急性发作交替出 现，有内脏损害者预后较差。
3、雌激素
➢ 生育期妇女易患SLE。 ➢ 妊娠、哺乳、流产可做为诱因，
诱发SLE； ➢ 妊娠妇女的SLE症状加重； ➢ SLE病人服用孕激素或避孕药使
病情加重； ➢ SLE病人体内雄激素受抑，雌激
素增多。（包括男性或女性）女性病远 远多于男性。
[发病机理及免疫异常]
➢ 外来抗原→B细胞活化→通过交叉反应与 模拟外来抗原的自身抗原结合→呈递给T 细胞并活化→刺激B细胞产生自身抗体→ 组织损伤。
3、浆膜炎
➢ 急性期出现多发性浆膜炎：
胸腔积液 心包积液 腹腔积液
4、关节肌肉骨骼病变
➢ 关节痛 90%以上，累及指、腕、膝关节。 ➢ 肌痛及肌无力、多见，50%。 ➢ 肌炎，5%。 ➢ 长期大量应用激素可能导致股骨头无菌 性坏死。
5、 肾脏
➢ ❖最常见的病变。 ➢ ❖血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症 ➢ ❖如有，5年内死亡者达71%
SLE指端坏疽
Liu A, et al. Lupus, 2010
与SLE相关的特殊皮肤类型
➢ 1、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：皮疹 广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状 或大疱状，愈合不留瘢痕。
➢ 2、深层脂膜炎型：少见，累及真皮深层及 皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结 节。可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。
膜炎，组织学上是1-4mm小赘生物、无菌 性、可有杂音。 ➢ SLE可累及冠状动脉：心绞痛
7、肺病变： 差异较大，36-60%
➢ 胸膜炎最多：胸腔积液60% ➢ 狼疮性肺炎：活动后气促、干咳、低氧血症、
肺功能异常。 ➢ 弥漫性肺泡出血； ➢ 间质性肺纤维化； ➢ 肺动脉高压； ➢ 注意肺内细菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制剂后尤 易发生，其中包括肺结核）。
2、 皮肤粘膜病变 （80%以上）
➢ 典型颊部呈蝶形分布的红斑：30-40%。 ➢ 皮疹：斑丘疹、色素沉着。 ➢ 盘状红斑。 ➢ 日光性皮炎。
➢ 血管炎性皮肤病变：指间、手臂、小 腿下可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。 ➢ 网状青斑。 ➢ 脱发。 ➢ 粘膜损害（口腔溃疡）。 ➢ 雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。
➢ 少数出现脊髓损伤：截瘫、大小便失禁。
➢ 影像学检查及腰穿检查有助诊断。
➢ 腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细 胞数增高、葡萄糖减少。
9、消化系统
➢ 食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。 ➢ 腹膜炎→腹水 ➢ 小肠溃疡、坏死、麻痹、 ➢ 胰腺炎、吸收不良综合症。 ➢ 10%肝大。
10、血液系统
➢ 70%有贫血。性质：正细胞正色素性，
➢ 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉 性止痛药无效
➢ 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。 应除外动脉硬化
➢ 8 血管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指 小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活 检、血管造影证实
➢ 4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征 〈压痛、肿胀、渗出〉
➢ 4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或 肌电图改变或活检证实
系膜细胞增生伴系膜区免疫复合 物沉积。
➢ Ⅲ型：局灶增殖性LN，（累及＜50%肾小球)
Ⅲ（a）型 ：活动性病变：局灶增殖性 Ⅲ（a/C）型 ：活动性伴慢性病变：
局灶增殖硬化性。 Ⅲ（C）型 ：局灶硬化性。
➢ Ⅳ型：弥漫性LN（累及≥50%肾小球）
S（ a）：节段增殖性； G（A）:球性增殖性； S（A/C）：阶段增殖和硬化性； G（A/C） ：球性增殖性和硬化性； S（C） : 阶段硬化性； G（C）：球性硬化性。
8、神经精神系统 （NP-SLE）
➢ 有NP-SLE，均为病情活动者 ➢ 约有20%以上的病人可以有神经系统损害症状， 可分为两类，精神症状和神经损害。 ➢ 精神损害：从认知障碍、记忆减退、抑郁、焦 虑、燥狂等。