外伤性质认定申请表

外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。

请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。

当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。

2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。

3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。

4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。

6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。

请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。

4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

⼯伤鉴定申请表范本⼯伤是劳动者在⼯作中受伤，但是在法律上需要做⼯伤鉴定来确定受伤的程度，才能获得对应的赔偿。

对于做⼯伤鉴定需要进⾏申请。

那么，⼯伤鉴定申请表范本是怎么样的?店铺⼩编整理了以下内容为您解答，希望对您有所帮助。

⼯伤鉴定申请表（范本）申请⼈：______，性别，_，出⽣年⽉：19__年_⽉__⽇，民族汉，籍贯__市，住址：__省__市长征路春风巷47号，⾝份证号码：_________，是__市动物卫⽣监督所职⼯。

联系电话__________。

被申请⼈：__市动物卫⽣监督所，地址：__市襄城区虎头⼭路5号。

法定代表⼈：_____，任党总⽀书记、所长职务联系电话：_________请求事项：请求依法认定申请⼈在2011年11⽉3⽇受伤为⼯伤。

事实与理由：申请⼈刘__是__市动物卫⽣监督所职⼯，于2004年7⽉进⼊该单位，在__河检疫分所从事动物卫⽣监督⼯作。

申请⼈刘__于2011年11⽉3⽇上班时间，在执法⼯作中遭到经营户暴⼒，致使申请⼈刘__头部左额部⼀长约。

5厘⽶⽪肤裂伤，缝合四针。

右⼿⼩指、⽰指、中指，⼿掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全⾝多处松节油附着，申请⼈受伤后，在__市第⼀⼈民医院治疗。

诊断为1、头⽪裂伤。

2、右⼿Ⅱ度烧伤。

3、全⾝多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。

后因脑外伤反应强烈于2012年2⽉27⽇再次到__市第⼀⼈民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《⼯伤保险条例》第⼗四条第三款的规定，申请⼈的受伤属于⼯伤，鉴于被申请⼈为主动提出⼯伤认定申请，特依据《⼯伤保险条例》第⼗七条第⼆款之规定，申请劳动部门对申请⼈受伤⼀事进⾏调查核实，并依法认定本⼈此次受伤为⼯伤。

为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!此致申请⼈(签字)：_______年⽉⽇在实际中，申请公司鉴定是保护劳动者获得相应赔偿的有效突进，⼤家⼀定要清楚。

医疗损伤鉴定申请书尊敬的XXX医疗事故技术鉴定委员会：您好！我是XXX，因在贵院接受治疗过程中发生意外，导致身体损伤，特此向贵委员会申请医疗损伤鉴定。

现将有关情况说明如下：一、基本信息1. 申请人：XXX，性别：XX，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。

2. 被申请人：XXX医院，地址：XXXXXXXXXXXXXXXX。

3. 申请事项：请求贵委员会对我在XXX医院接受治疗过程中发生的医疗损伤进行鉴定。

二、事实和理由1. 我在XXXX年XX月XX日因疾病入住XXX医院，接受治疗。

2. 在治疗过程中，由于医务人员的原因，我发生了医疗损伤，具体损伤情况如下：（1）损伤部位：XX。

（2）损伤程度：XX。

（3）损伤原因：XX。

3. 我认为，我的医疗损伤是由于医务人员在治疗过程中存在的过错导致的，依据《医疗事故处理条例》的规定，应当属于医疗事故。

4. 为了维护我的合法权益，我请求贵委员会对我的医疗损伤进行鉴定，明确责任，并根据鉴定结果依法处理。

三、证据材料1. 我提供的病历资料、检查报告、治疗记录等，以证明我在XXX医院接受治疗过程中发生医疗损伤的事实。

2. 如有其他证据，我将一并提交。

四、申请日期本次申请日期为XXXX年XX月XX日。

敬请贵委员会予以关注并尽快安排鉴定，感谢您的支持与帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXX附件：相关病历资料、检查报告、治疗记录等。

（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请书时，请确保信息真实、准确，并按照要求提交相关证据材料。

）。

附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。

该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。

医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。

工作人员（盖章）医院（公章）
年月日
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。

该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。

医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。

工作人员（盖章）医院（公章）
年月日。

眼晴外伤劳动能力鉴定申请书英文回答：Ocular Trauma Disability Assessment Application. Applicant Information:Name:Date of Birth:Address:Contact Information:Injury Information:Date of Injury:Description of Injury:Location of Injury:Medical Treatment Received:Impact on Work Ability:Type of Work Performed:Specific Tasks Affected by Injury:Duration of Work Inability:Estimated Return to Work Date:Additional Information:Any relevant documents or medical records.Witness statements or other supporting evidence. Certification:I certify that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.中文回答：眼睛外伤劳动能力鉴定申请书。

申请人信息：姓名：出生日期：地址：联系方式：受伤信息：受伤日期：受伤情况描述：受伤部位：接受的医疗救治：对工作能力的影响：从事的工作类型：因受伤而受到影响的具体工作内容：丧失工作能力的期限：预计返回工作日期：其他信息：任何相关的文件或病历。

证人陈述或其他佐证材料。

声明：本人保证本申请书所填信息均属真实、准确，如有不实，承担一切责任。