中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制 PPT课件

医学课件 28
5、抗凝剂：
（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感 染的风险。 （2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管 相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内 静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓 形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。 （3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。
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四、插管部位皮肤准备
1. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。 若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或 70%酒精。（ⅠA） 2. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消 毒作用差异。（未明确） 3. 根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的 消毒剂已干燥。（ⅠB）
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三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残
留血迹时，及时更换
无针导管系统
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八、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减 少CRBSI。（Ⅱ类）
洗必泰全身擦浴
1、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 2、减少交叉感染 3、降低CRBSI的发生率 4、减少抗生素的使用
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十一、更换CVC、PICC及血透导管
1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉 导管来预防导管相关感染。（ⅠB） 2、不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床 表现综合评估。（Ⅱ） 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导 管来预防感染。（ⅠB） 4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝 更换。（ⅠB） 5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换 有故障的非隧道式导管。（ⅠB） 6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行 操作前，须重新更换无菌手套。（Ⅱ）

中心静脉导管相关性感染控制
2019/9/22
内容
一、背景及概念 二、诊 断 三、原因及危险因素 四、现状及危害 五、预防与监测
一、背景及概念
1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于 长期 TPN 支持治疗。
近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成 为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤 化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉 穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留 置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发 症— — 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血 栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓 肿、骨髓炎等）
洗必泰/磺胺嘧啶银
利福平/米诺霉素
五、预防与监测
预防CRBSI的指引
导管维护时： 1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管 2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口 3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能
减少导管连接点
五、预防与监测
预防CRBSI的指引
导管维护时： 4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，
微生物引起导管感染的方式： 病人皮肤表面的细菌 操作者的手 导管污染 一感染灶的微生物 微生物污染导管接头和内腔 液体污染
ICU医务人员手上分离的微生物 摘自重症医学杂志,2019;29:944
微生物
总的培养阳性率%
G+球菌
表皮葡萄球菌
100%
金黄色葡萄球菌
7%
G-杆菌

第二十七页，共40页。
十二、其他
1、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预防导管 定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。
2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长期 置 管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次 CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。
有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下
1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（ⅠA
）
2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖， 直至本问题解决。（Ⅱ） 3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA） 4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致 真菌生长及抗菌药耐药。 5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导 管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（ⅠB） 6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB） 7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。 除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB） 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除 非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）
输液管。（ⅠB类） 9. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换
输液管。（ⅠA类）
10. 关于给药针留置时间，尚无推荐意见。
11、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等
并发症保护危重病人及中心静脉通路。
第二十二页，共40页。
三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留 血迹时，及时更换
第二十九页，共40页。
6、压力监测装置
1. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它 部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）

尽量减少不必要的插管次数，以降低感染风 险。
插管后定期检查
插管后定期对导管进行检查，确保导管位置 正确、无破损或感染迹象。
置管后的预防护理措施
01
02
03
04
定期监测体温
定期监测患者的体温，以便及 时发现感染迹象。
保持导管通畅
定期检查导管是否通畅，避免 导管堵塞或血栓形成。
定期更换导管
根据需要定期更换导管，以降 低感染风险。
险。
治疗方案
根据患者具体情况，制定个性化 的治疗方案，包括药物治疗、导
管拔除等。
护理方案
根据患者病情和护理需求，制定 个性化的护理方案，包括病情观
察、护理操作、心理护理等。
护理效果评价与反馈
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评价标准
参照相关指南和标准，如《导管相关性血流感染 预防与控制技术指南（2017版）》等，制定评 价标准。
疗程与观察
制定合理的治疗疗程，并 密切观察患者的病情变化 和药物反应，及时调整治 疗方案。
拔管与换管
拔管时机
在感染得到控制，患者病 情稳定后，考虑拔除中心 静脉导管。
拔管操作
严格遵守无菌操作原则， 确保导管拔出时的安全。
换管选择
对于需要继续使用中心静 脉导管的病人，根据实际 情况选择更换导管或对原 导管进行消毒处理。
确保所有使用的器械和 敷料都经过严格灭菌， 并在操作过程中保持无
菌状态。
定期更换敷料
定期更换穿刺部位的敷 料，保持局部干燥和清
洁。
置管过程中的预防措施
首选短、粗、直的血管
选择合适的置管血管，首选短、粗、直的血 管，以减少感染的风险。
插管部位消毒
在插管前对插管部位进行严格的消毒，确保 无菌状态。

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· 4)导管的留置时间与用途：在选择穿刺部 位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果 拟留置导管的时间短于5～7 d, 颈内静脉因 其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。 但是应用超过5～7 d的导管，考虑选择锁 骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要 长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑 选择PICC,因其感染率相对较低。
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· 1 ) 穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显 示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈 内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨 下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了 CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和 CRBSI危 险 性 为 股 静 脉 > 颈 内 静 脉 > 锁 骨 下 静 脉 。 右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(31% 比53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于 左侧(27%比15%)。由此，危重患者锁骨下静 脉穿刺点的选择更具有优势。
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二、血管内导管相关感染的概念
· 1 . 出口 部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或) 触痛； 或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其 他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
·2.隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红 斑和(或)大于2 cm 的硬结，伴或不伴有血行感染。
· 推荐意见3:当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应 同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若 定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静 脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉 导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时 间差超过2 h, 可诊断为CRBSI。
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· ( 三 ) 诊断标准 ·1.确诊：具备下述任1项， 可证明导管为感染来源：
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“When we all work together, we all win together”
Байду номын сангаас
护士应做到
接头及肝素帽无须频繁（＜72小时）更换；发现有污渍或 残留血液时及时更换。
使用导管及液路开口前后必须使用消毒剂消毒（70%乙醇 或安尔碘或洗必泰）；尽量少开口开放次数。
血液和血液制品必须在4小时内输注完毕；含有脂肪乳的 液体必须在24小时内输注完毕。
不常规使用抗感染药物封管，封管按照CVC封管流程。
3. 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的 人员从事本操作。 (IA类)
4. 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士 对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或 较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 (IB类)
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
严格无菌操作及手卫生规范。 更换敷料时按CVC导管维护流程进行。 无菌纱布常规1-2天更换一次；贴膜常规一周更换二次。
敷料若出现松动、潮湿或沾污时，及时更换敷料。 输注血液、血液制品、脂肪乳，输液管路24小时内必须更
换；输注丙泊酚给药装置12小时更换一次；无针给药装置 尽量与输液管路同时更换；尽量保持输液管路密闭性。
3) 某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至 导管；
4) 由于输入污染的液体导致CRBSI。
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教育、培训和人员配置
1. 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的 正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)
2. 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依 从性评估。 (IA类)

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NO.02 中心静脉导管相关性血流感染的预防
7、输液护理
无针接头每72小时更换一次。 为了降低感染率，无针接头的 更换频率不应小于72小时一次。
无针接头
输入1文字 输入1文字 输入1文字
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NO.02 中心静脉导管相关性血流感染的预防
7、输液护理
三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残 留血迹时，及时更换
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NO.02 中心静脉导管相关性血流感染的预防
插管部位皮肤准备
1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离 穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服， 监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。） 2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。 3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。
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造成CRBSI的危险因素
1 留置的时间
股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉
2 部位及其细菌定植情况
3 无菌操作技术、置管技术
4 患者免疫功能和健康状态
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NO.02 中心静脉导管相关性血流感染的预防
1、掌握留置中心静脉导管的指征
发热
放置
每日观察 及细时菌评感价染
保留
拔管指征
静脉炎输入1文字
输入1文字
避免无指征放置及输保入留1文血字管导管
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NO.01 导管相关性感染的现状
ICU 每年发生大约8万次导管相关性血流感染， 是院内获得性感染的主要原因之一，由此引 起的病死率高达 35%。
在 感•••• 染I输输输输C高U入入入入中出文文文文字字字字,2中输 输 输 输0~心入入入入3静文文文文0 倍字字字字脉输输输输插入入入入管文文文文较字字字字未输输输输插入入入入文文文文管输输输字字字字入入入者111引文文文字字字起血液

未密闭
• 鲁尔接口激活
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无针接头的特征：能见度
能见度可以增强导管冲洗效果和通畅性。
• 透明，可增强冲洗效果
• 透明，不增强冲洗效果…
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荟萃分析
采用新工艺设计的无针输液接头相关的中心导管相关性血流感染的荟 萃分析
CLABSI的研究报告分析：比较正压无针接头（研究无针接头）与负 压或平衡压无针接头在患者中的使用。
• 液体和污染物会渗入到这个空间内；
• 污染鲁尔接口，并进入液体通路。
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无针接头的特征
• 能见度：透明或不透明 • 如果透明，可提高整个导管的冲洗效果
• 接头通路表面： • 紧实、密闭、平整 • 通路表面的复杂设计会导致无法充分消毒。
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无针接头的特征：通路表面
密闭
• 接入或鲁尔接口激活
• 使用SS+SUF节省费用：$402.88
• 结论：引入密闭式系统（SS + SUF）显著降低了CLA-BSI，且节省费用。
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结论：
• 导管相关感染（CRI）是全球性的问题。 • 置管和维护措施集可显著减少/预防CRI。 • .医护人员的安全性也是全球性的问题。 • 针刺伤是医护人员安全危害，可通过采用无针和安全设计
中心静脉导管相关血流感染 预防策略
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目的
1. 描述中心静脉导管相关感染的机制 2. 概述预防中心静脉导管相关感染的置入和维护措施集 3. 描述第三方临床证据中的最佳无针接头设计特征
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目的
1. 描述中心静脉导管相关感染的机制 2. 概述预防中心静脉导管相关感染的置入和维护措施集 3. 描述第三方临床证据中的最佳无针接头设计特征