急性肺栓塞诊治流程

急性肺栓塞治疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病， PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。

由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。

一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素O1下肢骨个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入髋关节或膝关节置换严重创月内发生过心肌梗既VT脊髓损中等易患因素OR膝关节镜手自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向．弱易患因素O卧>糖尿高血久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行年龄增腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术肥妊静脉曲注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

1. 症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。

多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。

急性肺栓塞诊疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是中国常见心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见PE类型，指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为关键临床表现和病理生理特征，占PE绝大多数，通常所称PE即指PTE。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引发PTE关键血栓起源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT合并症。

因为PTE和DVT在发病机制上存在相互关联，是同一个疾病病程中两个不一样阶段临床表现，所以统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。

一、易患原因静脉血栓栓塞易患原因注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性临床症状和体征，给诊疗带来一定困难，易被漏诊。

1.症状：PE症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病。

多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。

胸痛是PE常见症状，多因远端PE引发胸膜刺激所致。

中央型PE胸痛可表现为经典心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需和急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相判别。

呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小外周型PE通常轻微而短暂。

既往存在心衰或肺部疾病患者，呼吸困难加重可能是PE唯一症状。

咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。

晕厥虽不常见，但不管是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE唯一或首发症状。

急性肺血栓栓塞的诊治流程（全文）肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是一种常见的心血管急症，是血管性疾病中继心肌梗塞和脑卒中之后最重要的死亡原因，特别是住院患者首要的可预防性死因。

一方面，PTE缺乏特异性的临床表现，而且大部分基层医院缺乏快速而特异性的诊断方式，另一方面，PTE的早期诊断非常重要，及时处理疗效显著。

针对PTE 这一特点，如何快速有效地对其进行诊治，笔者认为应从以下几个方面对其进行认识，从而提高PTE的诊治水平。

认识PTE的易患人群为实现PTE患者的早期诊断，认识PTE的易患人群非常重要，后者可为PTE诊断提供线索，而且在急诊处理中起到关键性作用。

PTE与深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞的两种临床表现，绝大部分肺动脉血栓来源于深静脉血栓，因此对于PTE的防治需同时兼顾深静脉血栓形成。

静脉血栓的发生与多种易患因素有关，根据其相关性的强弱分为强易患因素、中度易患因素和弱易患因素，其中强易患因素包括：骨折（髋部或下肢）、髋关节或膝关节置换术、较大的普外科手术或外伤以及脊髓损伤等；中度易患因素包括：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰或呼衰、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、导致瘫痪的中风、妊娠/产后、既往VTE、血栓形成倾向等；弱易患因素包括：卧床休息时间＞3天、长时间坐位未活动、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术）、肥胖、妊娠/产前、静脉曲张等。

PTE的临床表现PTE的症状和体征缺乏特异性，与PTE面积和心肺损伤的程度有关。

呼吸困难是PTE常见的症状，部分患者因肺梗死可出现胸痛、咯血等症状，而大面积PTE患者因血流动力学障碍，可出现晕厥症状。

PTE体征主要包括：呼吸急促、心动过速、紫绀、发热，以及深静脉血栓的体征。

因此，临床上对于不明原因的心动过速、呼吸困难或低血氧饱和度的患者，特别是对于PTE易患人群，应考虑到PTE的可能。

PTE的临床预测由于PTE起病急，同时又缺乏特异性的症状和体征，因此需要通过已有的临床资料做出初步的判断，并及时做出进一步的诊治。

重症医学科急性肺栓塞抢救流程及规范
1.评估生命体征。

（1）吸氧、心电血压监测，测动脉血气、血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、BNP、心肌酶、心梗两项、D－二聚体，监测心电图、心肌酶、心梗两项变化。

有心衰及休克实行血流动力学监测。

必要时呼吸机治疗。

（2）缓解疼痛及焦虑：必要时可给予吗啡。

（3）维持静脉通道，建立两条以上静脉通道。

（4）急诊心脏超声检查，病情允许行CTA检查。

2.评估肺栓塞程度。

大面积：伴有血流动力学不稳，循环障碍休克的，给予尿激酶100万～150万U溶栓。

次大面积：伴有右室大、肺动脉高压的，视病情可溶栓或抗凝治疗。

小面积：肝素抗凝治疗。

3.抗休克。

合并休克者给予多巴胺5～10μg/（kg·min）、多巴酚丁胺3.5～10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.2～2.0μg（kg·min），迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。

维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/（min·m3）及尿量＞50ml/h。

4.改善呼吸。

（1）可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂。

（2）呼吸衰竭严重低氧血症患者应用机械通气治疗。

5.其他对症治疗。

积极处理原发病、去除诱因、避免及治疗合并症、注意营养支持及水电平衡。

6.中医治疗。

丹红注射液40ml入液体中静脉点滴，每日1次。

若疼痛剧烈，汗出肢冷，血压骤降，脉微欲绝，阳气欲脱者，予以参附注射液100ml人5%葡萄糖注射液250ml中静脉点滴。

急性肺栓塞诊治指南基本概念◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。

◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。

静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）✓膝关节镜手术✓髋或膝关节置换✓中心静脉置管✓普外科大手术✓化疗✓大创伤✓慢性心衰或呼衰✓脊髓损伤✓激素替代治疗✓弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤✓卧床＞3天✓中风发作✓久坐不动口服避孕药治疗✓（如长途车或空中旅行）✓怀孕/产后✓年龄增长✓既往下肢静脉血栓✓腹腔镜手术血栓形成倾向✓（如胆囊切除术）✓肥胖✓怀孕/产前✓静脉曲张✓肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。

5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。

临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

1．电话申请请ICU会诊、急诊CT或肺动脉造影、床边心超、胸片。

*病危患者不考虑立即行CT-PA(肺动脉增强CT);**如食道超声心动图;+ +如单层CT阴性，需要下肢近端静脉超声阴性才能安全地排除肺栓塞;++ 对肺栓塞患者抗凝治疗; #如果高度可疑患者多层CT阴性，在进一步检查后才能停止肺栓塞的特殊治疗。

注：●血流动力学支持：多巴胺5-10ug/kg/min；多巴酚丁胺5-10ug/kg/min；肾上腺激素ug/kg/min●镇静、止痛：地西泮5~10mg或者吗啡3~10mg肌肉或静脉注射吗啡3~10mg肌肉或静脉注射非甾体类解热止痛药●利尿：呋塞米●扩血管剂：硝酸甘油 / 硝普纳 / 酚妥拉明●补液：是否有益有争议，总量不宜﹥500ml/天注：溶栓治疗：①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10 分钟，随后以2200IU/( ）持续静滴12 小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU /kg 剂量，持续静滴2小时。

②链激酶：负荷量25000OIU，静注30分钟，随后以100000IU/h 持续静滴24小时。

链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应③rt-PA：推荐rtPA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案。

注：抗凝治疗●初始抗凝：（应持续>5天）·肝素80U/Kg静注,继以18U/Kg/h持续静滴,检测APTT·低分子肝素Kg皮下1/12h或Kg 1/日·磺达肝素5mg（体重<50Kg）皮下1 /日（体重50-100Kg）皮下 1 /日10mg（体重>100Kg）皮下1 /日●长期抗凝：(常规疗程为3-6个月)·华法林初始剂量3-5mg,检测PT-INR(控制在。