农村留守儿童信息采集表

留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童

□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险 给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 口 其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况

语文 代数 几何 英语 地理
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好

〇困境 、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、 〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、 〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、 〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、 〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名 民族 身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、 〇无户口
〇男、〇女、
照片 上传
（大小1M以下，格 式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
健康情况 疑似残疾 残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病 上报类型
就学情况 其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学 〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、 〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、 扶贫落实情况 〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护 人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、 〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形

家庭住房情况(有无住房)
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况 父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓 名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共 人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助 医疗救助 权益维护 心理辅导 课后辅导 假期照料 创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求

□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间

统计人：
16
17
18
19
20
21
生活状况
心理 家庭否困难 包保教师 状况 及困难程度 姓名
包保教师 联系电话
备注
镇留守儿童排查信息表
统计时间: 年 月 日
统计单位：
1
2
序
号 户籍编号 学籍编号
3
45
姓名 性别 民族
6家庭住址78910 1112
13 14
15
父亲/母亲 父亲/母亲外出居 父亲/母亲电 委托
姓名
住地
话
监护人
与委托 监护人
关系
委托监护 就读 就读 人电话 学校 年级
学习状况
备注：1、此表由学校如实填写。2、纸质文档（加盖公章）一式4份，于6月22日交学校、教育集团、教育局、政府各一份。 3、电子文档于6月19日上传至894026387@邮箱。

性别出生年月监护人年龄联系电话家庭地址所在学校所在班级班主任联系方式目前与你共同居住生活的家庭成员姓名年龄所在地职业联系电话监护人监护人姓名双方关系有效联系方式与电话及关系健康情况病史过敏史精品资料参与留守儿童活动情况精品资料欢迎您的下载资料仅供参考
“留守儿童”基本信息表
姓名性别出生年月
监护人年龄性别联系电话
家庭地址
紧 急 联系 电 话
所在学校所在班级
班主任联系方式
目前与你共同居住生活的家ห้องสมุดไป่ตู้成员
称呼姓名年龄所在地职业联系电话

经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学1年级3班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级1班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级2班 经济救助 经济困难 小学2年级3班 经济救助 经济困难 小学2年级3班 经济救助
30 薛华东 31 周纳纳 32 詹梦琳 33 潘 露
34 薛代锋 35 魏泽叶 36 王 莹
18772774871 上津镇郭家渡村4组 15971900425 云岭林场1组 13247269516 上津镇石庙村高扁3组 15377271850 上津镇津城村2组 18668199983 刘家湾村2组23号
郧西县上津镇郭家渡村四组 郧西县上津镇范家坪村七组
家庭情况
受教育程度
现实需求
备注
15271401569 郧西县上津镇郭家渡村四组 15172293117 郧西县上津镇范家坪村七组 15586927244 郧西县上津镇铁箍岭三组 18971915358 过风楼村1组 18691645257 十八盘村2组 15172264863 上津村2组 18772206527 上津镇磨沟村2组 15337354216 津城村2组
68 肖石浪 69 王美琪 70 寇欣茹 71 贺开艳 72 陈 艳