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学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。
各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。
5。
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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