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学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
填报单位：〔盖章〕填报日期：单位负责人〔签名〕：复核人〔签名〕：填表人〔签名〕：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择工程在〔〕中划√。
3、患病：患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能根本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到根本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力缺乏，留守儿童生活、教育、身心开展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省〔区、市〕xxx市。
填报单位：〔盖章〕填报日期：单位负责人〔签名〕：复核人〔签名〕：填表人〔签名〕：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2021年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择工程在〔〕中划√。
3、患病：患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能根本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到根本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
填表人：満黎红填表时间：注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
填表人：満黎红填表时间：义龙新区留守儿童基本情况登记表2014-9-16注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护并接受义务教育的子女。
2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。
毕节市七星关区留守儿童登记表
（编 号：）
乡村（社区）： 年 月 日
注：1.留守儿童统计年龄界限：0-18岁，父母外出务工时间：一周以上，父母外出务工距离：离开本乡镇、街道。
2.本次统计原则：应统尽统，主要以户籍所在地为主，主要由乡镇、街道负责，由留守儿童家庭所在村（居）委会排查填写，应实事求事准确填报，教育局负责督促和指导，于6月25日前统计结束。
3.本表一式二份，乡（镇、街道）社会事务办、村（居）委会各一份。
4.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
5.情感包括热情、平易、冷漠、冷淡,亲情是否缺失主要指性格表现是否特别内向、孤僻。
6.残障类别：智力、听力、语言、视力、肢体、精神、多重、其他。
7.学习成绩：好、中、差,课外活动参与情况：积极、消极、拒绝,上课情况包括正常、旷课、疑是辍学、辍学四类。
8.其他生活方式：流浪、老少共养、有偿代管、以大带小等等。
9.务工类型：临时性（1个月内）、阶段性（半年以内）、长期性（半年以上）。
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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供参考，感谢您的支持）。
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
备注：①此表于4月26日前发到lbjisuguanli@邮箱；②本表以学校为单位登记（中心校汇总乡镇各小学的数字）；③登记对象为不满十六周岁农村留守儿童，年龄计算截止为2016年7月31日；④父母双方外出或一方外出的均登记；⑤无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因病重、重残等原因丧失监护能力。
