脑梗塞、高血压病历模板

脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”。

经治疗后，症状有所缓解。

今日因再次出现左侧肢体无力、言语不清等症状，就诊于我院，收入住院。

2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，查体合作。

自诉左侧肢体无力，不能自主活动，言语不清，口角歪斜。

既往有高血压病史多年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。

否认糖尿病、心脏病病史。

否认食物药物过敏史。

3. 既往史否认重大手术、外伤史。

无长期吸烟、饮酒史。

否认家族中有类似疾病史。

二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。

2. 神经系统检查（1）颅神经：双侧视力、视野正常；双侧耳听力正常；双侧面部感觉正常；双侧咀嚼肌力正常；双侧睑裂正常；双侧鼻唇沟正常；双侧角膜反射正常；双侧瞳孔对光反射正常；双侧眼球运动正常。

（2）运动系统：双上肢肌力IV级，肌张力正常；双下肢肌力V级，肌张力正常；四肢关节活动正常；四肢肌腱反射正常；四肢深浅感觉正常。

（3）神经系统定位体征：左侧肢体无力，不能自主活动，右侧肢体正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧凯尔尼格征阳性，右侧凯尔尼格征阴性；左侧布鲁津斯基征阳性，右侧布鲁津斯基征阴性。

3. 其他系统检查（1）心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（2）肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

（3）腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。

（4）脊柱四肢：无畸形，活动正常。

三、辅助检查1. 头颅CT：脑部CT平扫示，左侧大脑半球大片低密度影，边界不清，右侧大脑半球未见明显异常。

高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。

2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。

无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。

无恶心、呕吐症状。

即来我院治疗。

门诊以“高血压3级”收入院。

病程中，咽部不适，咯痰。

食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。

3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。

有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。

有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。

未治疗，抵抗力下降时易发作。

无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：缺。

初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。

”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。

血压控制较稳定。

10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。

活血通络，对症治疗可缓解。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。

既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。

2. 高血脂病史，未定期检查。

3. 糖尿病病史，药物控制不理想。

体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。

神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。

2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。

- 双眼正常对光反应。

3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。

- 双侧肌张力正常。

4. 感觉功能：- 无明显异常。

辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。

2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。

- 血脂：高于正常范围。

- 肾功能：正常。

- 肝功能：正常。

- 炎症指标：C反应蛋白正常。

3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。

诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。

2. 高血压、高血脂、糖尿病。

治疗方案：1. 维持生命体征稳定。

2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。

3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。

4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。

随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。

2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。

3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。

备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。

患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

哎，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了，就好像不是自己的似的。

从昨天下午[具体时间]开始的，一开始还以为是累着了呢，休息了一下也没见好，今天感觉更严重了，走路都有点晃悠，所以就赶紧来看看了。

三、现病史。

我平常身体还可以啊，就是有点高血压，吃着降压药呢。

血压高了有个[X]年了，一直控制得还凑合。

昨天下午啊，我正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉左边胳膊和腿发软，拿东西都拿不稳，就像有个小蚂蚁在里面爬，麻麻的。

当时我就想，是不是坐久了，就起来活动了一下，可是这个感觉不但没消失，还越来越明显了。

到了晚上，左边的脸也有点木，就像打了麻药似的，吃饭的时候都觉得左边腮帮子不得劲，咬东西都没力气。

今天早上起来啊，更糟糕了，走路的时候左腿都有点拖，感觉像被什么东西拽着似的。

这可把我吓坏了，赶紧让孩子带我来医院了。

这期间啊，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是左边身子不听使唤了。

四、既往史。

我刚刚也说了，有高血压病史，最高的时候血压能到[具体血压数值]，一直吃着[降压药名称]，每天[具体剂量]。

血糖、血脂之前查过，有点偏高，但也没太在意。

没有心脏病史，没得过啥传染病，也没做过手术，就是年轻的时候摔过一跤，把腿磕破了，不过那都是老早的事儿了，早都好了。

五、个人史。

我烟龄可有年头了，抽了差不多[X]年了，每天得抽个[X]根烟。

酒也喝，不过喝得不多，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上一两杯白酒。

饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊、咸菜啥的，我老伴儿总说我吃这些不好，我还不听，这下好了。

平常也不怎么运动，就爱坐在家里看看电视、下下棋啥的。

六、家族史。

我家里啊，我爸有高血压，我妈倒是身体还不错。

我有个哥哥，他也是血压有点高，不过还没我这么严重。

其他的亲戚也没听说有啥特别严重的病。

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。

同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。

没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。

发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。

平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。

血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。

烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。

2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。

3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

4. 无重大外伤手术史，没输过血。

5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。

五、个人史。

1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。

2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。

3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。

脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。

现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。

既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。

神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。

心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。

其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。

2.心电图（ECG）：显示XX情况。

3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。

治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。

2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。

3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。

4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。

5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。

随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。

注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。

2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。

4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、初诊记录。

患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。

现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。

昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。

今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。

试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。

我就赶紧让我家孩子带我来医院了。

这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。

既往史：我跟您说啊，大夫。

我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。

血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。

血脂嘛，没查过，不太清楚。

之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。

个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。

酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。

生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。

家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。

我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。

体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。

神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。

左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。

病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

脑膜刺激征阴性。

辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。

脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。

”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。

患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。

就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。

一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。

再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。

这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。

从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。

这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。

来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。

四、既往史。

1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。

就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。

2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。

3. 心脏病史：也没有。

心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。

4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。

5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。

6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。

脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。

患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。

三、现病史。

患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。

不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。

今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。

一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。

可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。

这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。

家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。

从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。

平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。

2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。

家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。

3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。

喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。

《病历脑梗塞原发性高血压》xx年xx月xx日contents •患者基本信息•病史及症状•检查及诊断•治疗及用药•预防及护理目录01患者基本信息•55岁年龄职业•退休工人02病史及症状脑梗塞症状突然出现的吞咽困难、饮水呛咳或声音嘶哑突然出现的视力障碍、视野缺损或失明突然出现的语言不清、理解困难或失语症突然出现的面部肌肉瘫痪或肢体瘫痪，伴有或不伴有口角歪斜突然出现的眩晕、恶心、呕吐、走路不稳或跌倒头痛、头胀、头晕、耳鸣等头部不适症状心悸、胸闷、气短等心脏不适症状乏力、易疲劳、失眠等全身不适症状原发性高血压症状患者曾患脑梗塞，经过治疗已经得到控制，但需要长期服药预防再次发作。

脑梗塞患者患有原发性高血压，需要定期监测血压，坚持服药控制血压在正常范围内。

原发性高血压既往病史03检查及诊断血压升高患者血压达到140/90mmHg，判断为高血压。

神经系统检查患者表现出左侧肢体无力、语言不清等症状，神经系统检查发现左侧肢体肌力下降、感觉异常等。

体格检查血液检查血液检查发现患者血脂、血糖、血尿酸等指标异常，提示患者存在代谢综合征或相关疾病。

尿液检查尿液检查显示患者尿蛋白阳性，提示可能有肾脏疾病。

实验室检查脑部CT检查显示右侧颞叶、顶叶低密度影，提示脑梗塞。

脑部CT心电图检查显示患者存在左心室肥厚，提示原发性高血压。

心电图影像学检查脑梗塞根据患者的病史、体格检查和影像学检查，诊断为右侧颞叶、顶叶脑梗塞。

原发性高血压根据患者的血压升高、心电图检查结果以及家族史等，诊断为原发性高血压。

诊断结果04治疗及用药1药物治疗23用于预防脑梗塞的复发和血栓形成，如阿司匹林和氯吡格雷。

抗血小板药物用于控制原发性高血压，降低脑梗塞的风险，如血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂。

降血压药物用于降低血脂水平，防止动脉硬化和脑梗塞的发生，如他汀类药物。

降血脂药物保持健康的饮食、充足的睡眠、适量的运动和避免吸烟等。

健康生活方式对于糖尿病和高血脂患者，需要控制血糖和血脂水平，以降低脑梗塞的风险。

脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。

* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。

初步诊断为脑梗塞。

* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。

治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。

* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。

随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。

* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。

口齿不清症状基本消失，可以正常交流。

血糖血压控制良好。

* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。

口齿不清症状完全消失。

血糖血压控制稳定。

医生建议继续坚持康复训练，定期检查。

入院记录姓名：田延良出生地：汶上县性别：男职业：务农年龄：62岁入院日期：2015-08-1908:00民族：汉记录日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陈述者：本人主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。

未规气短，·回4疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm 处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音4次/分。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。

辅助检查时间检查项目结果2015-08-19心电图窦性心动过速、T波异常2015-08-19尿常规尿比重1.020首次病程记录2015-08-1910:30病例特点：1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。

2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。

首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 15:25患者:XXX 男岁1.主诉: 左侧偏瘫4年，加重10天。

2.现病史: 患者于4年前因"左侧肢体乏力"，（左上肢不能端碗，左下肢行走不稳），在市一医诊断为：脑梗死，经药物+理疗治疗，恢复尚可，日常生活不受影响。

近10天来，无明显诱因感左侧肢体乏力，以左下肢为主，表现为左下肢拖行，步态蹒跚。

无发热、咳嗽，无昏迷、抽搐，无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，未经诊治因上述症状持续未见缓解，故来我院，门诊医师以"脑梗死"收治。

发病以来，患者饮食、精神、睡眠一般，二便未见异常，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。

否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者:XXX 男岁。

2.因“左侧偏瘫4年，加重10天。

”入院。

3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。

否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。