病历质量管理记录本

病历质量管理记录表1. 背景和目的病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量和安全的重要手段。

本记录表旨在记录和监控病历质量管理的相关情况，以便及时发现问题和改进措施。

2. 记录项记录表包括以下内容：2.1 病历归档情况- 归档人员：记录病历归档操作的人员姓名。

- 归档日期：记录病历归档的日期。

- 归档编号：记录给予病历的唯一编号。

2.2 病历完整性检查- 检查人员：记录病历完整性检查的人员姓名。

- 检查日期：记录病历完整性检查的日期。

- 完整检查结果：记录对病历完整性的检查结果，包括是否缺漏重要信息、是否存在错误等。

2.3 病历书写规范检查- 检查人员：记录病历书写规范检查的人员姓名。

- 检查日期：记录病历书写规范检查的日期。

- 规范检查结果：记录对病历书写规范的检查结果，包括是否存在字迹潦草、是否存在用词不准确等。

2.4 病历质量问题反馈- 反馈人员：记录对病历质量问题进行反馈的人员姓名。

- 反馈日期：记录病历质量问题反馈的日期。

- 反馈内容：记录对病历质量问题的具体反馈内容。

3. 使用方法使用本记录表时，相关人员应按照各项记录项填写相应的信息，并及时更新。

对于病历质量问题反馈，需要详细描述问题并提出改进建议。

4. 监控和改进医疗机构应定期收集和汇总本记录表中的信息，并进行分析和评估。

根据评估结果，制定相应的改进措施，提高病历质量管理水平。

5. 注意事项- 在填写记录表时，要确保记录的准确性和完整性。

- 对于病历质量问题，要及时进行整改，并跟踪改进措施的实施情况。

- 涉及患者个人隐私的信息应予以保护，不得向外界泄露。

以上为病历质量管理记录表的内容。

请按照记录项的要求填写相应信息，并注意相关的使用和交流事项。

感谢您的使用！。

医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是用于记录医疗机构内各项质量控制活动的工具。

通过记录和跟踪医疗质量相关数据，可以及时发现问题并采取相应措施进行改进，从而提高医疗质量和安全水平。

本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式及其内容要求。

二、医疗质量控制记录本的标准格式医疗质量控制记录本应包括以下部分：1. 机构信息在记录本的首页，应包含医疗机构的基本信息，如机构名称、地址、联系方式等。

2. 目录在记录本的第二页，应列出各项质量控制活动的名称和对应的页码，方便查阅和管理。

3. 质量控制活动记录每个质量控制活动应占据一页或多页，具体格式如下：3.1 活动名称在每个质量控制活动的开始处，应明确记录该活动的名称，以便快速定位和识别。

3.2 活动目的记录该质量控制活动的目的和意义，明确为什么要进行该活动。

3.3 活动内容详细描述该质量控制活动的具体内容和步骤，包括数据收集、分析方法等。

3.4 数据收集记录该质量控制活动所需收集的数据类型和来源，以及数据收集的时间和频率。

3.5 数据分析记录对收集到的数据进行的分析方法和结果，可以使用图表等形式进行展示。

3.6 结果评价根据数据分析的结果，对该质量控制活动的效果进行评价，包括优点和不足之处。

3.7 改进措施针对该质量控制活动中发现的问题和不足，提出相应的改进措施和建议。

3.8 实施情况记录该质量控制活动的实施情况，包括改进措施的执行情况和效果评估等。

3.9 总结和反思对该质量控制活动进行总结和反思，总结经验教训，并提出进一步改进的建议。

4. 总结和反馈在记录本的最后一页，应对所有质量控制活动进行总结和反馈，包括活动的整体效果评估和改进建议。

三、示例内容以下是一例医疗质量控制记录本的示例内容，仅供参考：1. 机构信息医疗机构名称：XX医院地址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系方式：XXXX-XXXXXXX2. 目录1. 术后感染率控制活动（页码：3-7）2. 药物错误使用监测活动（页码：8-12）3. 门诊候诊时间监测活动（页码：13-16）3.1 术后感染率控制活动3.2 活动目的通过监测和评估术后感染率，提高手术室的卫生管理水平，减少术后感染风险。

医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。

内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。

本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。

2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。

3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。

4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。

以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。

5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。

在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。

万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。

二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。

2、每年有质控总结与改进方法。

运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。

医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

：负责对科室的护理质量进行检查和考核。

2019年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。

保山市人民医院病历质量管理记录本科室：时间：年月科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字科室病历质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容存在问题改进措施效果评价（存在问题是否改进）科主任签字你若许我此生缘，陪我聆听清风，我愿回你这世情，共赴天涯海角，心守一人，相伴一世，择一城终，白首不相离！。

医疗质量管理与安全持续改进记录本科室：___________年度：___________1医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控员.2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。

3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。

4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。

7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时,对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查.8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施.2目录科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度牟定县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图科医疗质量与安全管理小组结构及分工科医疗质量和安全管理小组职责科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度2012 年度科室质量与安全管理工作计划2012 年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录2 月份质量与安全工作监测2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录3 月份质量与安全工作监测3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录3一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第1 季度质量与安全工作监测2012 年第1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第1 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第2 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录4 月份质量与安全工作监测4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录5 月份质量与安全工作监测5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进4五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录6 月份质量与安全工作监测6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录7 月份质量与安全工作监测7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录8 月份质量与安全工作监测8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录5一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录9 月份质量与安全工作监测9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年第3 季度质量与安全工作监测2012 年第3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年第3 季度医疗质量管理与持续改进总结2012 年第4 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录10 月份质量与安全工作监测10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进6五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录11 月份质量与安全工作监测11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录12 月份质量与安全工作监测12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动2012 年医疗质量管理与持续改进总结7科工作人员基本情况8医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。

病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。

以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。

1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。

病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。

良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。

2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。

完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。

3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。

可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。

- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。

- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。

- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。

- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。

- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。

4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。

- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。

- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。

- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。

医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本使用说明一、科室成立以科室主任为组长、护士长和质控医师为副组长、科室各级医师为成员的医疗质量控制小组，并设专职质控医师。

二、本记录本由各科室主任负责，由质控医师填写。

三、根据医院年度医疗质量管理与持续改进计划，制订本科室的年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

四、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

内容包括：1、每周进行运行病历质控并填写《科室运行病历质量管理与持续改进记录表》；要求检查当周运行病历的70%；重点为新入院病人及手术病人。

2、每月进行科室医疗质量控制，填写《科室医疗质量控制与持续改进自查表》。

五、每月填写《科室医疗指标统计表》、《科室科研教学统计表》、《科室继续教育记录表》、《科室重点病种统计表》、《科室重点手术统计表》。

六、每半年及每年底对科室医疗质量控制、医疗指标、科研教学、继续教育、重点病种情况进行总结。

七、每月十日前将记录本交医务科审查。

科室医疗质量管理小组职责及名单一、科室医疗质量管理小组职责1、科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人。

2、负责建立本科室医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

3、负责制定科室每月质量控制重点。

4、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月统计填写本科室医疗指标、科研教学情况、继续教育、重点病种、重点手术情况。

6、负责完成半年及年度医疗质量控制工作总结。

二、科室医疗质量管理小组名单科室年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案科室医疗质量管理与持续改进工作半年总结科室医疗质量管理与持续改进工作年度总结每月医疗质量控制重点1 月份科室医疗质量管理与持续改进记录一、运行病历二、科室医疗质量控制与持续改进自查表注：1、本表每月填写一次。