2019最新住院病历质量管理实施方案.

第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方得合法权益，制定本规定。

第二条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与，包括门(急)诊病历与住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历得管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历与电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历与病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历得质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目得泄露患者得病历资料。

第二章病历得建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历与住院病历编号制度，为同一患者建立唯一得标识号码。

已建立电子病历得医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码与身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历与住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》与《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历质量管理实施方案细则草案为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，全面提高我院医疗人员综合素质及医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。

1对内1科、内2科、妇产科、五官科、中医科、肛肠科、外科、骨科、甲亢科、皮肤科将不定期每月进行一次在架病历抽查。

首志超过8小时未完成扣罚20元/次。

入院超过24小时未完成扣罚10元/次，住址、楣栏填写不全，医嘱未划线者扣罚2元/次。

病程记录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、麻醉前、后访视记录、术前讨论记录未按时完成扣罚5元/次。

上级医师查房记录48小时内（D型病历12小时内）未完成及上级医师未签名确认者管床医生扣罚5元/次，上级医师扣罚5元/次）。

阶段小结超过1月，转科记录超过24小时未完成者扣罚10元/次。

2出院后病历，出院后96小时内应由病案室工作人员全部回收到病案室并交由质控员进行终末质控。

病历延迟1天上交，按每日20元收取科室罚款。

遗失1份病历，扣罚科室100元/份，并于5日内补齐完成。

3科室每月委派一名科控人员，名单上报医务科。

要求对全科病历质控，并进行月质量分析及组织全科医生分析总结记录。

具体内容包括：参加人时间完成任务情况（入院出院完成床日数床位使用率甲级病历率治愈率好转率未愈死亡）。

每季度行全院质控通报。

发现1份IV、V级扣罚管床医生300元，科控人员及科主任各100元，并通知科室相关人员去医务科修改。

凡接医务科通知，无特殊原因当天未到者扣罚50元/次。

第二天仍未到者，停处方权一周，并全院通报批评。

按甲级病历率高低每季度取前三名予奖励，一等奖500元；二等奖300元；三等奖100元。

若科室总罚款额超过200元，按罚款额的5% ，扣罚到科主任。

目标要求：甲级病历率达90%以上，消灭IV、V级病历。

处方管理草案1处方书写应严格按照处方书写规则执行（详见病历书写规范31-32页）。

2药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

病历质量管理实施方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。

患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。

已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的一、管理办法(一)实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。

出科病历要达到甲级病历要求。

医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为:1、定期组织全院性医疗质量大检查;2、配合值班领导检查;3、各种临时性不定期检查。

(二)检查内容1、病历书写格式严格按照病历书写基本规范要求的书写格式书写。

2、病历内容严格按照病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。

例如:入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。

特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。

3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认(三)由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。

成立病历质量管理委员会，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。

(四)病历质量评价采取核算制。

病历质量检查结果直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。

住院病历质量管理实施方案人民医院住院病历质量管理实施方案(草案)实施目的病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。

为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

实施方法一、建立四级监控体系1、一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、科室质控医师、科室质控护士组成的科室质控小组。

职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

床位经管医师(住院医师)对所管辖的每份出院病历进行自查自控。

医疗组长或主治医师对本组每份出院病历进行质控，在评分表中注明存在问题、评分并签名。

科室质控医师对每份出科病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，按医院规定时间交病案室病区主任和科室质控医师重点质控:本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、诊断不明、自动出院、住院?30天的病历;2、二级监控:由医务科、质管办、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责:医务科质管办、病案室负责对运行和归档病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查;院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查;门诊部负责各诊室门诊病历的质量检查。

3、三级监控:由病案室人员组成。

职责:负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、经过科室质控后的出院病历的排序和完整性等进行审查并及时整理归档。

病案首页中缺科主任、医疗组长(副主任医师或主治医师)、科室质控医师、护士签名的病历视为未经科室质控的病历，未经科室质控的病历不得归档。

病历质量管理方案一、引言在医疗行业中，病历是医生和患者之间交流的重要依据，也是医疗质量评估的重要指标之一。

为了提高病历质量，确保医疗过程的准确性和科学性，我们制定了本病历质量管理方案。

本文将详细介绍我们的管理措施和改进方法。

二、背景病历记录是医疗保障体系中的基础环节，不仅关系到医疗质量，还关系到医疗纠纷的解决以及医疗费用的结算。

过去存在的问题是病历记录质量不稳定，有时存在遗漏、错误甚至造假的情况。

为了提高病历记录的准确性和完整性，我们需要建立病历质量管理体系。

三、目标1. 提高病历记录的准确性和完整性；2. 防止病历记录中的错误和虚假；3. 保护患者隐私和医疗机构合法权益；4. 优化病历记录的管理流程。

四、管理措施1. 建立病历质量管理小组：由医院内不同科室的专家组成，负责病历质量管理的制定、监督和评估；2. 制定《病历质量管理规范》：明确病历记录的要求、格式和内容，并定期修订和更新；3. 完善病历记录系统：引入电子病历系统，提高病历记录的规范化和便捷性，并配备专业的技术支持团队；4. 加强培训和教育：定期组织医务人员培训，提高他们的病历记录技能和意识，并确保他们了解和遵守病历质量管理规范；5. 强化质量监督和考核：建立病历质量考核指标，定期对医务人员的病历记录进行检查和评估，并对表现出色和有待改进的人员给予相应的奖惩；6. 加强宣传和沟通：通过内部会议、宣传栏目、培训材料等方式，向医务人员普及病历质量管理相关知识，提高其对该管理方案的认识和理解。

五、改进方法1. 引入病历审核制度：在病历记录完成后，由专业审核人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性；2. 随机抽查病历：定期进行病历随机抽查，对病历记录进行质量评估，及时发现问题并进行纠正；3. 提供模板和指南：为医务人员提供病历记录的模板和指南，使他们更加规范和标准地填写病历；4. 注重患者参与：鼓励患者对自己的病历进行监督和反馈，及时纠正错误和提出改进建议；5. 制定违规处理措施：对于病历记录中的严重错误、遗漏和虚假行为，按照医院规定进行相应的处理，以保证医疗过程的公正和规范。

病历质量管理实施方案细则为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。

一、管理办法1、全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1.1定期组织全院性医疗质量大检查；1.2组织医疗质量行政督导检查；1.3配合值班领导检查；1.4各种临时性不定期检查；1.5临床科室间交叉检查。

2、由医教科带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。

3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。

二、扣罚措施扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下：1、24小时内未完成住院记录（未及时在打印病历上签名），扣罚主管医师50元。

2、8小时内未完成首次病程记录，扣收治入院的执业医师50元。

3、病历归档要求一般病历3天内归档，死亡病历要求7天内归档，延迟归档病历的扣罚：病历归档延迟第1天，扣罚相关科室10元；病历归档延迟第二天，扣罚相关科室20元；延迟第三天，扣罚相关科室40元；病历归档延迟第四天，扣罚相关科室80元；以此类推。

4、运行病历或归档病历中缺授权委托书、知情同意书、谈话记录、死亡医学证明书或出现无法律效力的授权委托书、知情同意书、谈话记录、死亡医学证明书每项扣对该项文书负责的医师50元。

5、每季度中归档病历中出现乙级病历每份扣主管医师20元。

6、归档的丙级病历第一份扣主管医师100元；每季度出现第2份丙级病历起每份病历扣主管医师10%当季度奖金，多份丙级病历叠加扣奖金。

运行病历：7、运行病历为乙级病历每份扣20元。

医院病历质量管理实施方案及细则一、前言病历是医院医疗活动的重要组成部分，是记录患者病情、诊疗过程和结果的主要依据。

病历质量的好坏直接影响着医疗质量和安全，因此，加强病历质量管理是提高医疗服务水平和保障患者权益的必然要求。

本文旨在制定医院病历质量管理实施方案及细则，明确质量管理的目标、原则和具体措施，确保医疗病历的准确性和完整性，提高医疗质量和满意度。

二、目标1.提高病历质量，确保病历信息的准确性和完整性。

2.保证病历书写规范，减少错误和模糊性。

3.建立科学的病历质量管理制度和运行机制。

三、原则1.依法合规：遵守国家和地方有关病历管理的法律、法规和规章制度。

2.严格把关：从源头上把关，提高病历获取和整理的准确性，防止虚假、错误信息进入病历。

3.核心数据优先：关注病历的核心内容，确保诊断、治疗、手术等重要信息的准确性和完整性。

4.错误追责：建立错误病历责任追究制度，对违规操作和错误病历进行严肃处理。

5.持续改进：通过定期的质量评估和持续改进措施，不断提高病历质量管理水平。

四、具体措施及细则1.病历书写规范a.医务人员应使用统一的病历书写规范，如字迹清晰、用词准确、简明扼要等要求。

b.不得使用缩写和非规范术语，对于有专业术语的，应注明解释。

c.在病历上签名、签章和注明日期时，需与实际操作一致。

d.不得随意涂改病历，如有修改，应注明原因并在修改处清晰标明修改痕迹。

2.病历核查与审核a.患者就诊后，医务人员应与患者核对个人信息，确保姓名、性别、年龄、住址等准确无误。

b.医务人员在书写病历前应认真核实患者的诊断、用药和手术等关键信息，并在病历上注明核对人和核对时间。

c.针对高风险诊疗活动，需开展病历诊断的多次复核，并进行签名确认。

3.病历质量评估a.设立专门部门或委员会负责定期对病历质量进行评估，评估内容包括病历的完整性、准确性、合理性、规范性等方面。

b.制定评估指标和评分系统，进行有针对性的评估，评估结果作为改进工作的依据。

住院病历质量管理实施方案一、引言住院病历是医院对患者诊疗过程和治疗结果的记录，直接关系到医院医疗质量的评估和医疗安全的保障。

本文旨在制定一套住院病历质量管理实施方案，以确保医院病历的准确性、完整性和规范性，并提高医疗质量和患者安全水平。

二、管理目标1. 提高住院病历文书的规范性，确保全部病情信息的记录和传递。

2. 推行电子病历系统，提高住院病历的准确性和完整性。

3. 加强住院病历审核制度，及时发现和纠正错误和缺陷。

4. 强化住院病历质量监控和评估，确保医疗质量和患者安全。

三、具体措施1. 完善住院病历规范重视住院病历规范编写，根据国家相关法律法规和医院的实际情况，制定住院病历规范并定期进行修订。

规范应明确病历的书写要求，包括必填项目、书写顺序和标点符号等，并提供示范文档供医务人员参考。

2. 推行电子病历系统推广电子病历系统，减少纸质病历的使用。

医院应提供先进的电子病历系统，并对医务人员进行培训，保证其熟练运用该系统。

同时，建立电子病历的备份和恢复机制，防止数据丢失。

3. 加强住院病历审核建立住院病历审核制度，制定审核标准和流程。

医院应设立专门的审核人员，负责对住院病历的内容、完整性和规范性进行审核。

审核结果应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行修改和完善。

4. 强化住院病历质量监控和评估医院应建立住院病历质量监控和评估机制，通过随机抽查、定期检查和自查等方式，对住院病历进行质量评估。

医务人员应积极参与评估工作，并根据评估结果进行改进。

五、验收标准1. 住院病历规范性：病历内容应完整、准确，且符合国家相关法律法规和医院的要求。

2. 住院病历信息完整性：病历记录应包括个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗计划和医嘱等完整信息。

3. 住院病历书写规范性：病历应按照规定的格式和标点符号进行书写，排版整洁美观。

4. 住院病历审核及时性：住院病历应及时进行审核，发现错误和缺陷要及时纠正。

5. 住院病历质量监控和评估：医院应定期进行住院病历质量评估，并对评估结果进行整改和改进。

医院病历管理实施方案为了提高医院病历管理的效率和质量，我们制定了以下实施方案：一、建立电子病历系统。

我们将引入先进的电子病历系统，实现对病历的电子化管理。

通过该系统，医生可以随时随地查阅患者的病历信息，提高诊断和治疗的效率。

同时，电子病历系统还可以实现数据的备份和共享，避免病历信息的丢失和遗漏。

二、加强信息安全管理。

针对电子病历系统的引入，我们将加强信息安全管理，建立完善的权限控制和数据加密机制，确保患者病历信息的安全和隐私。

同时，我们还将定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，防范信息泄露和攻击风险。

三、规范病历书写和归档流程。

为了提高病历质量，我们将对医生的病历书写进行规范化管理，要求医生在书写病历时必须准确、清晰、完整。

同时，我们还将建立健全的病历归档流程，确保病历的及时归档和整理，方便后续的查阅和利用。

四、加强病历质量管理和评估。

我们将建立病历质量管理和评估机制，定期对医生的病历进行抽查和评估，发现问题及时进行纠正和指导，提高病历的质量和规范化水平。

同时，我们还将建立患者对病历信息的申诉机制，保障患者的合法权益。

五、提升医务人员的信息化素养。

为了更好地推动病历电子化管理，我们将组织医务人员进行信息化素养培训，提高他们对电子病历系统的使用和管理能力，确保系统的顺利运行和有效利用。

六、加强与其他系统的对接和整合。

为了实现医院信息化管理的整体协调和一体化，我们将加强电子病历系统与其他系统的对接和整合，实现医疗资源的共享和互通，提高医疗服务的效率和质量。

综上所述，通过以上实施方案的落实，我们相信可以有效提高医院病历管理的效率和质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，我们也将不断优化和完善这些方案，以适应医疗信息化管理的不断发展和变化。

病历质量活动实施方案为了提高医疗服务质量，保障患者权益，我院决定开展病历质量活动，制定以下实施方案：一、活动目的。

通过对病历质量进行全面评估，发现问题，及时改进，提高医疗服务质量，确保患者安全。

二、活动对象。

全院医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、活动内容。

1. 制定病历书写规范，明确病历书写要求，规范书写格式，确保信息准确、完整、清晰。

2. 进行病历质量评估，对一定时期内的病历进行抽查，评估病历质量，发现问题。

3. 开展病历质量培训，针对病历书写规范、诊疗常规、病历填写技巧等方面进行培训，提升医务人员的专业水平。

4. 定期开展病历质量讨论，组织医务人员就病历质量问题进行讨论交流，分享经验，共同提高病历质量。

5. 建立病历质量考核机制，设立病历质量考核指标，对医务人员进行绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

四、活动时间安排。

本活动将于月底开始，持续进行一个月，之后将定期进行病历质量评估和讨论。

五、活动效果评估。

通过对活动期间的病历质量进行评估，对医务人员进行满意度调查，以及患者满意度调查，来评估活动的效果。

六、活动保障。

1. 确保培训内容的有效性和实用性，提供必要的培训资源和工具。

2. 设立专门的病历质量管理小组，负责组织和协调活动的开展，确保活动的顺利进行。

3. 加强对医务人员的宣传和动员，提高医务人员的参与度和积极性。

七、活动总结。

活动结束后，将对活动进行总结，总结经验，发现问题，为下一步的病历质量活动提供参考。

通过本次病历质量活动的实施，相信可以提高医务人员对病历质量的重视程度，改进病历质量，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险支付、医学科研等的重要依据。

为了提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。

一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和错误，确保病历能够真实、客观、完整地反映患者的诊疗过程和医疗质量，为医疗决策提供可靠依据，保障患者的合法权益。

二、适用范围本方案适用于医院所有临床科室和医务人员。

三、组织架构与职责（一）成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、目标和工作计划，监督病历质量管理工作的执行情况，协调解决病历质量管理中的重大问题。

（二）设立病历质量控制小组由各临床科室主任担任组长，选取高年资医师作为成员，负责本科室病历质量的日常监控和管理，对本科室病历进行定期检查和评估，提出整改意见并督促落实。

（三）明确医务人员职责1、医师（1）按照病历书写规范和要求，如实、准确、及时地书写病历，确保病历内容的真实性、完整性和逻辑性。

（2）对病历进行自我检查和修改，确保病历质量符合要求。

（3）积极参加病历质量管理培训和学习，不断提高病历书写水平。

2、护士（1）按照护理文书书写规范和要求，如实、准确、及时地书写护理记录，确保护理记录与医疗记录的一致性。

（2）对护理记录进行自我检查和修改，确保护理记录质量符合要求。

3、医疗管理部门（1）制定和完善病历质量管理的规章制度和流程，组织病历质量管理的培训和考核。

（2）定期对全院病历进行抽查和评估，及时反馈病历质量问题，提出整改措施并督促落实。

（3）对病历质量进行统计分析，为医院质量管理提供决策依据。

四、病历质量标准（一）病历书写规范1、病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等。

2、病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿病历。

一、前言病历作为医院重要的医疗文件，是医疗活动的重要记录，是医疗质量管理的核心内容。

为了提高医院病历质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，特制定本管理工作计划。

二、工作目标1. 提高病历书写质量，确保病历内容真实、完整、准确、规范。

2. 加强病历管理，确保病历安全、保密、便于查询。

3. 提高医务人员病历书写意识，规范诊疗行为，降低医疗风险。

4. 建立健全病历质量管理机制，形成闭环管理。

三、工作措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织医务人员参加病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力。

（2）邀请相关专家对病历书写进行现场指导，发现问题及时纠正。

（3）开展病历书写竞赛活动，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。

2. 严格执行病历书写规范（1）加强病历书写规范宣传，确保医务人员了解并掌握病历书写要求。

（2）设立病历书写规范检查小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时通报并整改。

（3）对违反病历书写规范的行为，严肃处理，追究相关责任。

3. 完善病历管理制度（1）制定医院病历管理制度，明确病历管理职责、流程、要求等。

（2）设立病历管理部门，负责病历的收集、整理、归档、查询等工作。

（3）加强病历保密工作，确保病历信息安全。

4. 加强病历质量监控（1）设立病历质量监控小组，负责对病历质量进行定期检查、评估。

（2）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评价。

（3）针对病历质量存在的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。

5. 加强病历信息化建设（1）推进病历电子化，提高病历管理效率。

（2）建立病历数据库，实现病历信息的便捷查询。

（3）加强病历信息安全防护，确保病历数据安全。

四、工作进度安排1. 第一阶段（1-3个月）：开展病历书写规范培训，完善病历管理制度。

2. 第二阶段（4-6个月）：加强病历质量监控，开展病历质量评价。

3. 第三阶段（7-9个月）：推进病历信息化建设，提高病历管理效率。

4. 第四阶段（10-12个月）：总结经验，巩固成果，持续改进。

住院病历质量管理制度(范文)一、总则1. 目的和意义为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

2. 适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及管理等工作。

3. 基本原则真实性原则：病历内容必须真实、客观，不得伪造、篡改。

完整性原则：病历记录应全面、系统，涵盖患者住院期间的所有医疗活动。

及时性原则：病历书写应及时，确保医疗信息的时效性。

规范性原则：病历书写应符合国家及医院的规范要求。

二、病历书写规范1. 基本要求书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整。

语言文字：使用规范的中文，避免使用缩写、简写及非标准术语。

格式规范：按照《病历书写基本规范》的要求，统一格式，确保各项内容的完整性。

2. 病历内容入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录等。

手术记录：包括术前讨论、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录等。

出院记录：包括住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。

3. 特殊病历书写要求急危重症病历：应详细记录病情变化、抢救过程、用药情况等。

疑难病历：应详细记录诊断思路、鉴别诊断、治疗方案的选择及调整等。

死亡病历：应详细记录死亡前病情变化、抢救过程、死亡时间、死亡原因等。

三、病历审核与质量控制1. 审核流程科室审核：由科室主任或指定高年资医师负责审核本科室病历，确保病历内容的真实、完整、规范。

质控部门审核：医院质控部门定期对各科室病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。

2. 质量控制标准内容质量：病历内容应真实、完整、准确，符合诊疗规范。

书写质量：字迹清晰、格式规范，无错别字、漏项。

2019最新住院病历质量管理实施方案.2019最新住院病历质量管理实施方案病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。

为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。

各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。

病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。

第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。

定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。

要有相关记录。

第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。

医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。

医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。

重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。

3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。

住院病历质量管理实施方案一、背景：住院病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊治情况的重要文书，对于医疗质量、医疗事故的判定和医疗纠纷的处理具有重要的参考价值。

因此，加强住院病历的质量管理，对于提升医疗质量和保障患者权益具有重要意义。

二、目标：1.提高住院病历的规范性和完整性，确保病历内容真实、准确、全面。

2.提升医务人员对病历相关规定和要求的认识，减少病历错误和遗漏的发生。

3.构建规范的住院病历管理流程，加强病历的存档和归档工作。

4.建立健全的住院病历质量评审机制，实现对病历质量的动态监测和定期评估。

三、实施步骤：1.建立住院病历规范管理制度：制定详细的住院病历书写规范，明确各项内容的要求和格式，确保病历的规范性和完整性。

2.加强住院病历培训和教育：定期组织医务人员参加相关培训和教育，提高对住院病历规范和要求的认识，减少错误和遗漏。

3.实施住院病历质检和复核：每个科室或病区设立住院病历质检组，对每位患者的病历进行定期质检和复核，确保病历内容的准确性和全面性。

4.建立住院病历存档和归档管理机制：规范病历的存放和归档程序，确保病历的安全和完整性，方便长期跟踪和查询。

5.设立住院病历质量评审机构：建立定期的住院病历质量评审机制，由专门的评审团队对住院病历进行评审，发现问题并提出改进措施。

6.进行住院病历质量评估和报告：定期对住院病历的质量进行评估，形成评估报告，并向医务人员反馈评估结果和问题，并提出改进的建议。

7.建立住院病历质量管理的长效机制：持续关注住院病历质量，不断加强监督和管理，形成长效机制，确保病历质量的持续改进和提升。

四、保障措施：1.加强组织领导：明确病历质量管理的责任部门和负责人，建立工作机制，确保方案的顺利实施。

2.提供必要的培训和教育资源：为医务人员提供必要的培训和学习资源，提高对病历管理要求的认识和理解。

3.引入信息化管理系统：建立住院病历信息化管理系统，实现电子病历的编写、审批、归档和管理，提高病历质量管理的效率和准确性。