有害生物防制服务机构资质申报资料目录清单【模板】

《品种目录》及申报材料目录一．《品种目录》二、报价单备注：1、原件加盖公司鲜章，一个品种一张报价单，单独密封且密封处加盖骑缝章；2、编号与《品种目录》中编号一致。

生产企业：年月日三．申报材料目录1.《消毒制品申报承诺书》（格式见附件2）；2.生产企业资质（复印件）：《消毒产品生产企业卫生许可证》、营业执照；3.消毒制品资质及材料3.1检验报告（复印件）；3.2消毒制品说明书与消毒制品包装（原件及复印件）；3.3 消毒产品卫生安全评价报告（复印件）；4．消毒制品廉洁准入承诺书（一式三份，详见附件3）；5．消毒制品质量保证承诺书（一式三份，详见附件4）；6. 厂家委托申明（一式三份，详见附件5）；7. 独家有效的“产品委托书”（原件加盖生产企业法人章、公章，查看原件留复印件）。

消毒制品申报承诺书四川省妇幼保健院：本生产企业郑重承诺：此次消毒制品申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写各项材料，其所属内容与我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。

承诺企业名称（公章）年月日附件3消毒制品廉洁准入承诺书四川省妇幼保健院：为了维护卫生行业的整体形象，保证消毒制品招标投标工作以及消毒制品使用等工作的合法开展，维护贵院医疗、管理工作的正常秩序，保障广大患者的健康和利益，本企业特郑重承诺如下：一、严格按照《招标投标法》、《反不正当竞争法》等有关法律、法规、规章、政策的规定，规范本企业的消毒制品竞标工作以及消毒制品准入贵院后的使用等工作，保证做到合法竟标、正当竞争、廉洁经营。

二、本企业保证在比选工作中做到：1.不与其他比选人相互串通投标，损害贵院的合法权益。

2.不与比选人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或他人的合法权益。

有害生物防制服务机构资质申报资料
单位名称：
资料目录清单
一、资质证申请表 (1)
二、单位简介 (2)
三、单位证照 (3)
四、办公场所和药械库房租赁合同或产权证书………………………
附现场照片
五、公司员工名册………………………………………………………附身份证、学历证/职称证、职业资格证、近期工资单、社保资料
六、药剂配备清单………………………………………………………
七、喷雾器械清单………………………………………………………
八、其它杀虫灭鼠器械清单……………………………………………
九、监测与检查器具清单……………………………………………
十、药物配置清单……………………………………………………
十一、劳防用品清单……………………………………………………十二、办公设备清单……………………………………………………十三、服务交通工具清单………………………………………………
附各类设备设施实物照片、发票或单据、行车证
十四、服务单位名册……………………………………………………
附各类代表合同复印件
十五、各项组织管理制度………………………………………………十六、其他资料…………………………………………………………
如员工培训记录、密度监测记录、施工记录、项目总结、药品证照、器械使用说明、资产负债表和损益表等
有害生物防制服务机构资质证申请表
单位简介
单位员工一览表
药剂配备清单
喷雾器械清单
物理防治器械（其它杀虫灭鼠器械）清单
监测与检查器具清单
药物配置器具清单
劳防用品清单
办公设备清单
服务交通工具清单
服务单位名册。

有害生物防治服务报告单报告单:
1. 申请单位/个人信息:
申请单位/个人名称:
联系人姓名:
联系电话:
联系地址:
2. 有害生物信息:
有害生物名称:
有害生物种类:
有害生物栖息地:
3. 防治计划:
防治方法:
防治时间:
防治区域:
4. 防治效果评估:
防治前有害生物数量:
防治后有害生物数量:
防治效果评估:
5. 防治费用:
费用明细:
费用总计:
6. 报告总结:
在该单位/个人的申请下，我们进行了有害生物防治服务。

采取了X种防治方法，并在X时间内对X区域进行防治。

根据防治前后的有害生物数量变化，评估防治效果为X。

最终防治费用为X元。

请申请单位/个人查看以上内容并签字确认。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系我们的客户服务部门。

感谢您对我们服务的信任与支持。

申请单位/个人确认签字:
日期:。

合肥市有害生物防制服务机构A级资质评审汇总表（“A级”）单位名称地址邮编负责人电话手机评估内容和分值评估得分换算实得分（每项内容100分）一，组织管理10分二，人员素质25分三，资产和场所5分四，药械和设施设备5分五，防治服务规范和质量55分合计100分评估意见：评估人员：评估日期：合肥市有害生物防制服务机构A级资质评审得分表（试行）一、组织管理（满分100分）得分：分评估项目和方法内容和要求分值实得分扣分原因1.组织健全，设有人力资源、财务、质量监控、信息、库房管理等相对独立的部门，部门职责，明确，能保证管理和服务工作有效进行。

方法：查阅相关资料20分1.1人力资源管理4分1.2财务管理4分1.3质量监控4分1.4信息管理4分1.5库房管理4分2.各项规章制度和防制操作规范健全，能认真贯彻实施，有相应的执行情况记录。

方法：查阅相关资料50分制度及执行情况记录，每项5分有制度2分有执行3分2.1员工守则2.2岗位责任制度2.3学习培训制度2.4劳动防护制度（含健康监护制度）2.5奖惩激励制度2.6技术规范制度2.7质量监督制度2.8诚信服务制度2.9药械管理制度2.10财务管理制度3.各类资料完整，档案管理规范。

方法：对资料总体管理评价20分3.1资料完整，分类装订成册10分3.2档案管理规范10分4.信息管理方法：查看电脑相关资料10分4.1有电脑、有专兼职操作人员2分4.2使用电脑储存资料、数据4分4.3建立单位网站（或在政府网站中设网页）4分评估项目和方法内容和要求分值实得分扣分原因1.管理及技术人员不少于5人。

方法：查阅相关证书15分其中3人具有大专以上学历，2人具有PCO培训（一高一中）职业资格证书，并从事PCO工作5年以上15分2.防制人员不少于10人。

方法：查看相关证书38分2.1防制人员不少于10人5分2.2有PCO高级证书1人5分2.3有PCO中级证书1人5分2.4有PCO初级证书8人13分2.5质监员有PCO高级证书5分2.6药库管理员有PCO中级证书5分3.防制员和技术人员应有健康证。

上海市有害生物防制服务机构基本情况表（入会备案表）
附：
（表一）上海市有害生物防制服务机构工作人员情况表
（表二）上海市有害生物防制服务机构消杀药械情况表
附表（一）
上海市有害生物防制服务机构工作人员情况表
备注：人数：总数名，其中男名、女名，年龄18—30岁名、31—50岁名、51—55岁名、56—60岁名，61岁以上名。

附表（二）
上海市有害生物防制服务机构有关设施及消杀药械情况表
用房面积㎡，其中工作室㎡、药械仓库㎡、其它㎡，电脑：有□无□电话：有□无□浴室：有□无□厕所：有□无□空调：有□无□冰箱：有□无□电视机：有□无□机动车（除摩托车外）：有□无□其他设施。