人工流产术知情同意书

人工流产同意书 Prepared on 22 November 2020犍为昌达医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6) 感染；7) 宫颈、宫腔粘连；8) 月经失调；9) 继发不孕；10) 其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素：根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

★我理解我的手术需要多位医生共同进行。

★我并未得到手术百分之百成功的许诺。

★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术类型与日期1.1 手术类型1.2 手术日期2. 患者信息2.1 姓名2.2 性别2.3 年龄2.4 身份证号2.5 联系方式3. 医生信息3.1 姓名3.2 性别3.3 年龄3.4 执业医师编号3.5 联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险4.2 可能后果5. 手术同意5.1 患者本人同意5.2 患者家属同意6. 手术费用6.1 手术费用6.2 支付方式7. 术后护理与复查7.1 术后护理7.2 复查时间8. 手术并发症处理8.1 并发症类型8.2 处理方式9. 合同解除与违约责任9.1 合同解除条件9.2 违约责任10. 争议解决方式10.1 协商解决10.2 调解解决10.3 诉讼解决11. 合同效力11.1 合同生效条件11.2 合同终止条件12. 其他事项12.1 保密条款12.2 法律适用12.3 合同份数13. 签署日期13.1 患者签署日期13.2 医生签署日期14. 附件14.1 医院资质证明14.2 医生执业证书14.3 手术方案第一部分：合同如下：1. 手术类型与日期1.1 手术类型：流产手术1.2 手术日期：2024年具体日期（由医院和患者共同确定）2. 患者信息2.1 姓名：患者姓名2.2 性别：患者性别2.3 年龄：患者年龄2.4 身份证号：患者身份证号码2.5 联系方式：患者联系电话或其他联系方式3. 医生信息3.1 姓名：主刀医生姓名3.2 性别：男/女3.3 年龄：医生年龄3.4 执业医师编号：医生执业证书编号3.5 联系方式：医生联系电话或其他联系方式4. 手术风险与后果4.1 手术风险：包括手术过程中可能出现的意外情况，如大出血、感染等。

4.2 可能后果：手术后可能出现的后果，如流产不全、宫腔粘连等。

5. 手术同意5.1 患者本人同意：患者在此处签字，表示自愿接受手术。

山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。

大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。

若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。

术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。

为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。

1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。

2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。

3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。

4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。

5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。

6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。

7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。

8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。

9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。

知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。

诊刮人流手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但病灶可能不能去除，病情持续共全进展可能2.手术操作：有操作风险，但可进一步明确诊断，去除病灶，效果明显确切【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。

□2、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

□3、任何所用约物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

□4、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐。

□5、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，可能出现输血反应，感染各种血源性疾病等。

严重出血可危及患者生命。

□6、因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检李仍然有漏诊可能。

□7、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。

□8、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤可能需手术治疗，严重者甚至切除子宫。

□9、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而致检查治疗失败。

□10、人流不全、漏吸，需再次手术；甚至出现罕见严重并发症如羊水栓塞、弥漫性血管内凝血，危及患者生命；□11、患者心是供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；术后若不遵医嘱，可能影响手术效果。

2024年医院流产手术同意书范本本合同目录一览1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型2.2 手术的时间2.3 手术的地点3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险3.2 手术的特殊风险3.3 手术的罕见风险4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果4.2 手术的可能后果5. 患者的权利和义务5.1 患者的权利5.2 患者的义务6. 医院的权利和义务6.1 医院的权利6.2 医院的义务7. 手术的取消和修改7.1 手术的取消7.2 手术的修改8. 争议解决方式8.1 争议的解决方式8.2 争议的解决机构9. 法律适用和管辖9.1 法律适用9.2 管辖法院10. 合同的生效和终止10.1 合同的生效条件10.2 合同的终止条件11. 保密条款11.1 保密信息的定义11.2 保密信息的例外11.3 保密责任的履行12. 违约责任12.1 医院的违约责任12.2 患者的违约责任13. 合同的修改和补充13.1 合同的修改13.2 合同的补充14. 合同的签署14.1 签署人的身份证明14.2 签署人的授权证明第一部分：合同如下：1. 手术同意书的定义与范围1.1 手术同意书的定义1.2 手术同意书的范围2. 手术的基本信息2.1 手术的类型本次手术为流产手术，具体手术方式根据患者情况和医生建议确定。

2.2 手术的时间手术时间定于2024年月日时分开始，预计手术时间为小时。

2.3 手术的地点手术在医院科室进行，具体位置为。

3. 手术风险的说明3.1 手术的一般风险手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术切口感染、大出血等。

3.2 手术的特殊风险特殊风险包括但不限于：流产不全、子宫穿孔、感染等。

3.3 手术的罕见风险罕见风险包括但不限于：手术过程中发现严重疾病、手术导致生育功能障碍等。

4. 手术的预期效果4.1 手术的预期效果本次手术的预期效果为成功流产，减轻患者痛苦。

XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。

该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。

2．药物过敏。

3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。

4．术中、术后阴道出血。

5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。

6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。

7．术后感染，继发不孕。

8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。

9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。

10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。

见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。

人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。

术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。

注意腹痛和阴道流血情况。

3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。

4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。

5、术后遵医嘱用药。

6、做好避孕。

7、如有异常随时就医。

8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。

上述情况医生已说明。

在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。

受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。

人流家属签字协议书模板甲方（医院方）：_____________________乙方（患者家属）：_____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为患者_________的直系亲属，现就患者_________在甲方进行人工流产手术的事宜，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术同意1. 乙方确认已充分了解人工流产手术的性质、可能的风险及后果，并同意患者_________在甲方进行该手术。

2. 乙方保证已获得患者_________的明确授权，代表其签署本协议，并承诺将手术相关事宜告知患者_________。

第二条手术费用1. 甲方应向乙方明确告知手术费用及可能产生的其他相关费用。

2. 乙方应在手术前向甲方支付上述费用，具体金额为人民币（大写）_____________________元。

第三条术前准备1. 甲方应向乙方提供术前须知，包括但不限于术前禁食、禁水等注意事项。

2. 乙方应确保患者_________按照甲方的要求完成术前准备，并按时到达医院。

第四条术后护理1. 甲方应向乙方提供术后护理指导，包括但不限于休息、饮食、用药等注意事项。

2. 乙方应确保患者_________按照甲方的指导进行术后护理。

第五条保密义务1. 甲方应对乙方及患者的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

2. 乙方应对甲方提供的医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任1. 如甲方未按本协议约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按本协议约定支付费用或未履行其他义务，应承担相应的违约责任。

第七条争议解决甲乙双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

无痛人流术（诊刮术、清宫术）同意书
病员姓名：性别年龄职业籍贯
工作单位：住址电话
手术诊断：
拟行手术：
镇痛选择：丙泊酚全麻骶管麻
可能发生的意外及危险：
根据个人要求进行无痛性人工流产术，经检查无手术、麻醉禁忌症。

但人工流产术是一种器械宫腔操作，这过程可能会发生一些并发症，希望理解和配合，并发症可能有：
麻醉意外（呼吸抑制、低血压、呕吐误吸，其他意外和并发症等）吸宫不全漏吸子宫穿孔脏器损伤宫颈撕裂术中出血术后感染空气栓塞羊水栓塞月经失调人流综合症宫颈、宫腔粘连习惯性流产继发不孕等
病员组织（或家属、本人）对拟行手术意见：
本人郑重授权：在手术过程中，如出现同意书中未告知的意外和因无法预料而未告知的紧急情况时，为抢救我的生命，同意手术医师根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开），经我的代理人同意后，可以进行。

患者签字
患者家属代表与患者关系
医师签字
年月日。

无痛人流手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：于年月日在我院就诊
初步诊断为：建议（拟）施手术并将术中或术后可能出现的并发症，手术风险向患者说明：
1.术前按要求完善有关检查及相关准备
2.麻醉意外：如过敏，心脑系统损害
3.麻醉不敏感，手术中疼痛，出现人流综合征
4.漏吸，人流不全，需要二次清宫
5.术中术后出血，必要时输液输血
6.术后感染：包括宫腔盆腔感染，继发不孕
7.宫腔宫颈粘连，月经不调
8.其他：医师签字：
我已阅读以上内容，对医生的告知表示理解，我决定与医生配合，要求行无痛人流术。

患者签名：监护人或家属签名：与患者关系：
术后注意事项告知如下:
1术后预防感染，促进子宫恢复
2一月内禁止性生活及盆浴
3注意休息，加强营养，忌食生冷，辛辣刺激食物，不喝酒
4阴道少量出血属于正常现象
5术后十天复查彩超
6不适随诊。

联系电话：4357533赵主任
我已了解，签名：。

医院
人工流产手术知情同意书
姓名年龄，住址，末次月经
临床诊断
我自愿在你院行人工流产术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、接受无痛手术者可能出现麻药过敏、麻醉意外等；
2、术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；告知了术中术后可能发生的各种问题；
3、人工流产综合征的发生
4、子宫穿孔；
5、吸宫不全、漏吸等需二次清宫；
6、羊水栓塞危及生命；
7、生殖系统感染；
8、宫颈宫腔粘连、月经不调、闭经及继发不孕等；
9、特殊位置子宫或特殊部位妊娠则有可能漏吸流产失败，需改用其他方法，如宫腔镜、腹腔镜甚至开腹治疗。

10、术前需服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏、肝肾功能损害等不良反应。

11、疤痕子宫则有可能切妊娠，术中大出血必要时需切除子宫；
12、其它；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿
配合医完人工流产术。

受术者（家属）
告知医生签名
年月日。

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

人工流产知情同意书
黑龙江省边防总队医院
人工流产知情同意书
施行人工流产，术中术后可能有以下风险：
1、出血：妊娠月份大、胎盘位置低、宫颈妊娠、哺乳期、子宫收缩不良均可出血，严重引起DIC.
2、子宫穿孔：哺乳期、剖宫产疤痕。

子宫位置严重异常。

3、人流综合反应：疼痛及刺激引起。

4、漏吸及吸宫不全：因子宫肌瘤、畸形、子宫极度弯曲、早期妊娠胚胎小、剖宫产致子宫形态异常，使部分胚胎组织残留或继续妊娠。

5、宫颈、子宫腔粘连、感染及继发不孕、短期月经失调。

6、极少见羊水栓塞。

以上为施行人工流产术可能出现的情况。

可视下的无痛手术可最大限度减少其发生的可能。

您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：
家属与受术者关系：
医生签字：
年月日。

无痛人流麻醉知情同意书及记录单姓名：年龄：岁体重：kg 职业：人流史：无/有次诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。

1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。

3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

4.某些麻醉药可引起精神异常。

5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。

6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。

患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。

患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时分术前BP、HR、SpO2：术后BP、HR、SpO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时Aldrete：分麻醉用药芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1.无重大基础疾病。

2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。

3.术前禁食6小时、禁饮4小时。

4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。

同意流产委托书范本模板尊敬的医生：本人（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（居住地址），自愿向贵医院提出流产手术的申请。

经过深思熟虑，我完全理解流产手术的性质、可能的风险以及可能带来的后果，并在此明确表示同意进行以下手术：1. 手术名称：流产手术2. 手术目的：终止妊娠3. 手术方式：（具体手术方式，如药物流产、手术流产等）4. 手术时间：（预计手术时间）我已经充分了解并认识到以下事项：- 流产手术可能带来的风险，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、不孕等。

- 流产手术可能对我的身体和心理造成的影响。

- 流产手术后可能需要的后续治疗和康复措施。

我在此声明：- 我已经年满18周岁，具备完全民事行为能力。

- 我自愿选择进行流产手术，没有任何人强迫或诱导我做出这一决定。

- 我已与医生进行了充分的沟通，对手术的相关信息有了充分的了解。

- 我同意在手术过程中，医生可以根据我的具体情况采取必要的医疗措施。

- 我理解并接受手术可能带来的一切后果。

为了保障我的合法权益，我要求医院提供以下保障：- 保证手术由具有相应资质的医生执行。

- 保证手术过程中使用的医疗器械和药品符合国家标准。

- 在手术前后提供必要的心理辅导和健康教育。

- 保护我的个人隐私，不泄露我的任何医疗信息。

我在此授权（医院名称）及其医务人员在必要时为我提供紧急医疗救助，并承担相应的法律责任。

本委托书一式两份，一份由患者保留，另一份由医院存档。

患者签名：________________日期：____年____月____日请注意，这只是一个模板，实际使用时应根据具体情况和当地法律法规进行调整。

在签署任何医疗文件之前，建议咨询专业律师或法律顾问。

此外，流产手术是一个敏感且具有法律风险的医疗行为，必须在合法和道德的框架内进行。

流产家属签字协议书模板甲方（家属代表）：_____________________身份证号码：___________________________住址：________________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证号：__________________地址：________________________________鉴于甲方的亲属（以下简称“患者”）在乙方医疗机构接受医疗服务过程中，因医疗需要进行了流产手术，现双方就相关事宜达成如下协议：第一条手术情况说明1.1 患者于____年__月__日在乙方医疗机构进行了流产手术。

1.2 手术由乙方医疗机构的合格医生执行，手术过程符合医疗规范和标准。

1.3 乙方已向甲方充分说明了手术的必要性、可能的风险及后果，并已获得甲方的书面同意。

第二条家属同意2.1 甲方作为患者的家属代表，在此确认已充分理解手术的必要性及可能的风险，并同意患者接受上述手术。

2.2 甲方确认在患者手术前，已与患者进行了充分沟通，并得到了患者的同意。

第三条医疗责任3.1 乙方承诺在手术过程中遵守医疗规范，尽到合理的注意义务。

3.2 乙方保证手术使用的医疗器械和药品均符合国家相关标准。

3.3 如因乙方的过错导致患者受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

第四条保密条款4.1 双方同意对本协议的内容及手术过程中的所有信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第五条争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

5.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________________日期：____年__月__日乙方（签字/盖章）：____________________ 日期：____年__月__日（以下无正文）（本页为签字页）。