全麻下人工流产麻醉知情同意书

XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。

我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。

如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。

同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。

流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。

在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。

随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。

此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。

2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。

流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。

为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。

3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。

4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。

医师签字年月曰患者签字年月曰。

蒲城县中医医院人工流产知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院就诊，末次月经：年月日。

初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。

医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：（）1人工流产综合征反应。

（）2空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能。

（）3子宫穿孔，必要时需剖腹探查。

（）4术中、术后出血。

（）5偶有羊水栓塞发生。

（）6术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况。

（）7术后盆腔感染。

（）8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生。

（）9月经失调。

（）10继发不孕。

（）11其他不可预料的情况。

手术前后的注意事项：（）１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备。

（）２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。

C时方可进行。

（）３术后休息半月。

（）４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。

（）５术后一月内禁止性生活及盆浴。

（）６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊。

（）７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生。

（）８按医生指导服药。

（）９术后月经复潮干净后3—7天进行复查。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术。

孕妇签名：法定监护人签名：与孕妇的关系：医师签名：日期：年月日时分。

广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站
人工流产知情同意书
姓名年龄病案号/门诊号地址
临床诊断：
人流指证：
人流的必要性：无论何种原因，既然您和您的家属决定终止妊娠，我们都理解您所做的决策，那么进行人工流产就是您必须面对的一个治疗选择。

人流的风险：
人工流产史妇科最常见治疗之一，是非常成熟的治疗方法，绝大多数情况下人工流产是非常安全有效的，尽管如此，手中还是存在一定的风险，可能发生的情况如下：
□1、术中或术后大出血。

严重时可危及孕妇的生命安全。

□2、漏吸。

一旦发生，可能要进行第二次吸宫。

□3、子宫穿孔。

哺乳期、子宫畸形、多次刮宫、以前有过引产或人流史者较易发生。

严重者需要手术修补。

□4、药物过敏。

一旦发生按药物过敏抢救程序进行抢救。

□5、吸宫不全。

须再次吸宫。

□6、人流综合征
□7、继发性不孕。

□8、术后感染
可供选用的流产方法：□普通人工流产□无痛人工流产□药物流产
根据患者的具体情况和要求，我们建议您选用
拒绝人工流产可能产生的不良后果：很明显，一般情况下您不可能及时终止妊娠。

患者方面意见：
□我们已全面理解与人工流产治疗有关的事宜，接受，愿承担风险。

患者（或法定监护人）家属（或代理人）日期
谈话医生签名谈话时间。

人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。

术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。

为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。

1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。

2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。

3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。

4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。

5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。

6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。

7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。

8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。

9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。

知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。

XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。

该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。

2．药物过敏。

3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。

4．术中、术后阴道出血。

5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。

6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。

7．术后感染，继发不孕。

8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。

9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。

10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。

见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。

山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。

大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。

若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

无痛人流麻醉知情同意书及记录单姓名：年龄：岁体重：kg 职业：人流史：无/有次诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。

1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。

3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

4.某些麻醉药可引起精神异常。

5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。

6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。

患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。

患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时分术前BP、HR、SpO2：术后BP、HR、SpO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时Aldrete：分麻醉用药芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1.无重大基础疾病。

2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。

3.术前禁食6小时、禁饮4小时。

4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。

人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。

术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。

注意腹痛和阴道流血情况。

3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。

4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。

5、术后遵医嘱用药。

6、做好避孕。

7、如有异常随时就医。

8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。

上述情况医生已说明。

在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。

受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。