下载文档原格式
（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月1958.9.21籍贯广西天等县文化程度初中请(2 寸近期彩照 )人身份证号45213119580921****基2 张本天等县 **乡镇 **村** 屯现住址情况邮编联系电话1387866* * * *户口类别∨1、农业2、非农业姓名黄小红与其关系配偶监护人联系电话352****工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1.是 2.否人︶证件申请类型∨1. 新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证545 21 3119 580921** **残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾致残主要原因（不超过两项）等级1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视13.原因不明2. 二级 2. 白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3. 青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1. ＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞ 60dBHL4. ＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :本底噪音 :dB(A)1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症2障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2. ≤25％ 3. ≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：4. 肢体1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4. 单全上残疾肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级2. 二级3. 三级6精神4.四级残疾1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH分值 :级別 : 1.一级,≥116分 2.二级,106—115分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县（市、区）级残联初审市（地）级意见残联审核批初审人：准意见审核人：盖章盖章年月日年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表姓名性别民族婚否贴照片处申出生年月籍贯文化程度请(2 寸近期彩照 )人身份证号基2 张本现住址情况邮编联系电话户口类别1、农业 2 、非农业监姓名与其关系护联系电话人工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1. 是 2.否证件申请类型 1.新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证5残疾残疾致残主要原因（不超过两项）类别等级1.视力残疾2.听力残疾1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视 13.原因不明2. 二级 2.白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3.青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4.沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4. 自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1.＞90dBHL2.＞80dBHL3. ＞ 60dBHL4.＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO 中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后 17.产伤3. 言语 6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症残疾障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4.肢体残疾肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2. 二级3.使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13.癫痫3. 三级4.精神分裂症9.神经症性障碍14. 其他6 精神 4. 四级5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明残疾WHO-DASH分值 :级別:1.一级 , ≥116 分 2.二级 ,106 — 115 分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分指定医院评定结果县（市、区）级残联初审意见备注评定意见：（请注意填写致残原因）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：市（地）级残联审核批准意见初审人：审核人：盖章盖章年月日年月日。
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
北京残疾人证申领审批登记表一、引言为了保障残疾人的合法权益，促进残疾人平等参与社会生活，根据《中华人民共和国残疾人证管理办法》，结合北京市实际情况，制定《北京残疾人证申领审批登记表》。
该表格旨在规范残疾人证的申领、审批和登记流程，提高工作效率，确保公平公正。
二、申领人信息1、姓名：请填写申领人姓名。
2、性别：请选择申领人性别。
3、出生日期：请填写申领人出生日期。
4、号码：请填写申领人号码。
5、：请填写申领人。
6、家庭住址：请填写申领人家庭住址。
7、申请人照片：请上传申领人照片（jpg格式，30kb以下）。
8、残疾类型及等级：请选择申领人的残疾类型和等级。
9、申请事由：请选择申请事由（如初次申领、换领、补领等）。
10、申请人声明：本人自愿申请领取残疾人证，并了解相关政策及规定，对所提交信息的真实性负责。
本人授权相关部门对个人信息进行核实和公示，并同意接受相关管理部门的监管。
三、审批流程1、街道办事处初审：街道办事处对申领人提交的申请进行初审，核实相关信息。
初审通过后，报送区残联复审。
2、区残联复审：区残联对初审通过的申请进行复审，核实残疾类型和等级等信息。
复审通过后，报送市残联终审。
3、市残联终审：市残联对复审通过的申请进行终审，审核相关信息并公示。
公示无异议后，批准发放残疾人证。
4、审批结果通知：审批通过后，相关部门将通知申领人到指定地点领取残疾人证。
5、监督与投诉：对审批过程中存在的违规行为，可通过、信函等方式进行投诉和举报。
相关部门将及时处理投诉并予以回复。
《就业创业证》申领登记表一、基本情况姓名：性别：男/女出生年月：X年月号：电子邮箱：现居住：户口所在地：毕业院校：专业：毕业时间：二、就业情况1、工作单位名称：单位：工作岗位：签订劳动合同起止时间：至月工资收入：元单位为本人缴纳社会保险情况：已参加/未参加（养老、医疗、失业、工伤、生育）保险。
劳动保障监察部门投诉举报：2、除上述工作经历外，其他工作经历：至在（单位名称）从事工作。
登记表残疾人就业情况登记表登记表填表说明：1. 本登记表用于统计残疾人就业情况，旨在帮助相关部门了解残疾人就业状况并提供帮助和支持。
2. 请务必如实填写以下信息，并确保信息的准确性和完整性。
3. 如有需要，可增加行数和列数以提供更详细的信息。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名：___________________ 性别：___________________ 年龄：___________________残疾证号：___________________ 残疾类别：___________________ 残疾等级：___________________所在地区：___________________ 户籍地址：___________________ 通讯地址：___________________联系电话：___________________ 电子邮件：___________________ QQ/微信：___________________教育背景：学校/院校名称：___________________ 学历/学位：___________________ 开始时间：___________________ 结束时间：___________________就业情况：1. 就业状态：□ 在岗就业□ 失业□ 退休□ 自主创业□ 其他（请注明）2. 工作单位：单位名称：___________________单位所属行业：___________________单位地址：___________________单位联系电话：___________________3. 职位信息：职位名称：___________________职位等级：___________________工作内容及职责：___________________离岗时间（如已离岗）：___________________4. 就业方式：□ 自主求职□ 助残就业机构介绍□ 亲友介绍□ 政府安排□ 其他（请注明）5. 就业稳定性：□ 稳定就业□ 不稳定就业（请注明原因）6. 月薪水平：□ 3000元以下□ 3000-5000元□ 5000-8000元□ 8000元以上其他需求和意见：_____________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表人签名：___________________ 填表日期：___________________。
登记表残疾人就业登记表姓名：性别：出生日期：籍贯：联系地址：联系电话：证件类型：证件号码：残疾类别：残疾等级：文化程度：就读学校（毕业院校）：专业：就业意愿：就业类型：适应能力评估：培训经历：工作经历：职业技能：求职意向：自我评价：其他备注：一、个人信息姓名：（填写残疾人的姓名）性别：（填写残疾人的性别）出生日期：（填写残疾人的出生日期，格式为年月日）籍贯：（填写残疾人的籍贯，包括省份、城市）联系地址：（填写残疾人的联系地址，包括省份、城市、具体地址）联系电话：（填写残疾人的联系电话）证件类型：（填写残疾人所持有的证件类型，如身份证、护照等）证件号码：（填写残疾人所持有的证件号码）二、残疾信息残疾类别：（填写残疾人所属的残疾类别，如视力残疾、听力残疾等）残疾等级：（填写残疾人所属的残疾等级，如一级、二级等）文化程度：（填写残疾人的文化程度，如小学、初中、高中等）就读学校（毕业院校）：（填写残疾人的就读学校或毕业院校名称）专业：（填写残疾人所学专业）就业意愿：（填写残疾人的就业意愿，如找工作、自主创业等）就业类型：（填写残疾人希望从事的就业类型，如办公室文员、销售员等）适应能力评估：（根据残疾人的残疾情况进行适应能力评估，评估结果需真实准确）培训经历：（填写残疾人的培训经历，如参加过哪些培训课程）工作经历：（填写残疾人的工作经历，如曾在哪家公司担任过哪些职位）职业技能：（填写残疾人所掌握的职业技能，如熟练操作计算机、具备销售技巧等）求职意向：（填写残疾人对求职的意向，如希望就职于哪个行业、从事哪些工作）自我评价：（残疾人对自己的评价，包括自身优势、自我要求等）其他备注：（填写其他相关信息或备注）以上是登记表残疾人就业登记表的内容，请残疾人根据个人情况填写相关信息，并确保准确无误。
这份登记表将有助于残疾人就业部门或相关机构更好地了解残疾人的个人情况和就业需求，并为残疾人提供更准确的就业帮助和资源支持。
合肥市残疾人状况登记表家庭详细住址：残疾人证号：
填表日期：年月日
填表说明：
1、户口性质：指农业非农业 7、训练：接受聋儿语训或智残儿童、肢体残疾者功能训练的
2、医疗费性质：指公费、自费划“√”，否则划“×”
3、残疾部位：指肢体残疾部位 8、精神病综合防治：指按试点要求采取防治措施的，有的划
4、法定监护人：指精神、智力残疾和老年、未成年残疾人的亲属“√”，没有的划“×”
或抚养、赡养人 9、器具：指特殊用品和辅助用具
5、享受优惠政策主要项目：主要指农村残疾人已落实的减免、优 10、现所在单位：填所在单位名称；学生填所在学校名称
惠项目 11、从业性质：指全民、集体、个体：
6、手术：接受白内障复明或肢体残疾矫治手术的划“√”，否则 12、家庭情况：只填写与本人共同居住、生活的家庭成员
划“×”。
4word版残疾人登记表正文：1、登记人信息(1) 姓名:________________________(2) 性别:________________________(3) 出生日期:_____________________(4) 联系方式:_____________________(5) 地质:________________________ 2、残疾类型(1) 视力残疾(2) 听力残疾(3) 肢体残疾(4) 智力残疾(5) 其他（请注明）:_________________ 3、残疾程度(1) 一级残疾(2) 二级残疾(3) 三级残疾(4) 四级残疾(5) 五级残疾4、医疗档案(1) 医疗记录编号:________________(2) 医疗机构名称:________________(3) 主治医生姓名:________________(4) 治疗情况概述:________________5、教育和培训情况(1) 就读学校/培训机构名称:_________(2) 就读学校/培训机构地质:_________(3) 所学专业/培训内容:_____________(4) 就读时间/培训时长:_____________ 6、就业和职业技能(1) 目前就业状况:________________(2) 职业技能证书:________________(3) 曾经从事的职业:_______________(4) 就业时间：__________________7、生活状况(1) 家庭成员人数:_________________(2) 家庭经济状况:_________________(3) 居住条件:____________________(4) 生活自理能力:_________________附件：本文档所涉及的附件如下：(1) 医疗记录复印件(2) 教育和培训机构证明复印件(3) 就业证明复印件附录：法律名词及注释(1) 残疾人：指身体残障、智力残疾、精神残疾、听力残疾、视力残疾中的一种或多种障碍造成活动能力障碍的人。
