残疾人康复需求登记表

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浙江省残疾儿童康复服务登记表

康复训练机构：（盖章）
年月日
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
2．辅助器具适配：□
辅助器具名称：：
补贴费用：￥元（实物补贴不填写）
监护人签字：
适配服务机构：（盖章）
年月日
3．人工耳蜗手术：
申报实物项目补助：□
自行自费安装补助：□，手术时间年月日
□智力残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□精神残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿
○左上臂○右上臂○左前臂○右前臂○其他
肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□多重残疾：□视力 □听力 □言语□肢体 □智力 □精神
残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□孤独症
□无残疾证，主要诊断：康复类别：
康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
1．康复训练：
□视力言语康复训练□听力康复训练□言语康复训练
□肢体（脑瘫）残疾康复训练
□智力残疾康复训练□孤独症康复训练
经费补助：￥元
康复训练时间：年月日
监护人签字：
体外处理器升级补贴：□，手术时间年月日
监护人签字：
医疗或服务机构：（盖章）
年月日
4．肢体残疾矫治手术：
手术时间（可补填）：年月日
监护人签字：
手术机构：
医疗康复机构：（盖章）
年月日
5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□
低保、低保边缘经济证明（可附页）
监护人签字：

残疾人精准康复需求调查表

残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。

残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。

残疾人精准康复基本信息登记表

致残时间(年限) _____年_____月
（精神病首次发病时间_____年_____月）
现使用辅具
□假肢□矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其它___
接受过何种康复服务及时间
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
残疾人精准康复基本信息登记表
姓名
家庭
地址
_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组
联系
电话
身份
证号
残疾
证号
卫健部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异
□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中
□听力
□言语:(□失语□发音障碍□其他)
□智力：
□精神：
□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）
□噪声□其它___
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其它
时间:_____年___月（____/次）
使用
年限
_____年
使用
效果
□良好□一般□较差
辅具
来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
备注:根据残疾人实际情况可在“□”进行多项选择。

残疾人康复需求调查表

轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□
其它
需求
残疾人康复需求调查表
残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县（市、区）
姓名
身份证号码
民族
监护人
姓名
身份证号码
联系电话
家庭住址
残疾人证
有□Байду номын сангаас□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□
享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□费用全部自理□
主要残疾
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
康复需求
医疗与训练
康复医疗□
功能训练□
辅助
器具
视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
听力：助听器□人工耳蜗□
言语：语言训练器具□会话交流用具□
智力：认知图片□认知玩具□启智用具□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□

肢体残疾人康复需求筛查与服务记录表

是□否□
社会活动或集体活动参与
是□否□
辅助器具
假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等基本型辅助器具适配及实用训练
是□否□
参照辅具器具补贴目录
支持性
服务
康复知识与实用训练方法培训
是□否□
50元/人/次
残疾人家庭医生签约个性化服务
是□否□
60元/人/年
转介服务
转介到残疾儿童康复机构
是□否□
□接诊服务
( 6)次
□上门服务
(1)次
□电话随访
(1)次
□上门随访
( )次
年总服务次数：( 7)次
年总随访次数：(1)次
残疾人满意度：满意□不满意□
残疾人或监护人签字：
年月日
是□否□
按照当地医保政策执行
理疗或推拿治疗
是□否□
100元/人/次
改善肢体功能药物治疗
是□否□
100元/人/年(附处方及购药发票）
康复训练
生活技能
饮食动作训练
是□否□
100元/人/次，每次至少2个项目
穿脱衣训练
是□否□
整洁梳洗训练
是□否□
如厕训练
是□否□
长期卧床护理及压疮处理知识
是□否□
体能
有氧训练
肢体残疾人康复需求筛查与服务记录表
康复服务机构名称（盖章）：填表人：联系电话：
残疾人
基本信息
姓名
性别
年龄
残疾人证号
联系电话
是否建档立卡
是□否□
监护人姓名
住址
清河县连庄镇常庄科村
服务项目
服务细项
是否需求
最低补贴标准
服务日期及记录（需服务人员签字）

(完整版)康复需求调查表1

残疾人康复需求调查表
姓名
身份证号码
性别
男□女□
民族
户口类别
农业□非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
有其他医疗保险□ 费用全部自理□
传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□
功能
训练
视力
盲人定向行走训练□低视力视功能训练□
听力语言
听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□
肢体
运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□
智力
运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理训练□
精神
孤独症
工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱疗□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□
阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□
知识普及
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□社会宣传□
其他需求
家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□其他□
残疾人已接受康复救助与服务情况
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
（孤独症□）
残疾等级
一级□二级□
三级□四级□
生活自理程度
完全自理□需它人部分帮Байду номын сангаас□完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□

深圳残疾人康复服务需求申请表

□多重残疾
级别（单选）
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
康
复
服
务
需
求（多选）
康复医疗：□功能评定□训练效果评估□康复治疗
□手术康复□康复护理
康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练
□生活能力训练□职业技能训练□制订训练计划
辅助器具：□辅具适配评估□辅具使用训练□辅具使用辅导□辅具功能了解
康复培训：□本人康复知识培训□家人康复知识培训
深圳市残疾人康复服务需求申请表
姓名
性别
出生年月
月收入
身份证号
残疾证号
(0-3岁可不填)
家庭人均收入
家庭住址
邮政编码
联系电话
工作单位
可填“无”
职业
联系电话
监护人
与残疾人关系
联系电话
申请人填写（0-3岁可不选残疾类别和级别）
残疾
类别
□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾
□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○其他
□索取康复资料□参加有关活动
心理咨询：□医疗机构咨询□康复机构咨询□康复技术咨询
□其他咨询□心理疏导
简单陈述：
申请人签名：类别：□康复医疗□康复训练□辅助器具□心理疏导□职业培训□教育□转介
建议：
签名：日期：
街
道
意
见
审核：公章：
区级
意
见
审批：公章：
市级
意
见
审批：公章：

残疾人康复需求调查表.

个人康复
愿望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力（□盲 □低视力）
□听力
□言语（□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体（□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性别
□男
□女
出生
日期
年月日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓名
与残疾人关系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
Байду номын сангаас家庭
人口

残疾人康复指导记录表

□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名康复指导记录源自月日康复员签名□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。

残疾人精准康复服务入户信息登记表

服务走向
（根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”，则无需继续填写）
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1.盲人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练□支持性服务□
2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□
听力：
岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□
听觉言语功能训练□支持性服务□；
附件3：
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓名
性别
男□ 女□
联系方式
监护人
与残疾ห้องสมุดไป่ตู้关系
父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□祖父母□ 其他□
残疾证号
（非持证残疾儿童填入身份证号）
残疾类别
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□
（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
康复需求
—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□
3.成人：辅助器具适配及适应训练□
肢体：
岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□支持性服务□
儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□
智力：
岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□
儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□
精神：
岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□
孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□
3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□支持性服务□
是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：

(完整word版)残疾人康复指导记录表

□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗,开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传,指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务.
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练.
□辅助用具的使用训练及护理.□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动"四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练.
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练.
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等.
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
残疾人康复指导记录表
姓名
性别
民族
出生年月
年月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
残疾类别
□肢体
□视力
□智力
□听力
□言语
□精神
康复指导记录年月日康复员签名

视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录表

视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录表姓名：__________________ 性别：_____________ 年龄：____________残疾类型：_____________________________检测日期：_____________ 测评师：_____________一、视力需求筛查1. 视觉功能评估：(1) 用光视力：____/__（左/右）(2) 裸眼视力：____/__（左/右）(3) 矫正视力：____/__（左/右）(4) 重复能力：____/%(5) 识别颜色：__________(颜色名称)(6) 识别数字：__________(数字)(7) 识别图形：__________(图形名称)2. 视觉需求评估：(1) 是否需要助行器材：□ 是□ 否(2) 是否需要专门的配件或辅助器具：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)(3) 是否需要特殊的环境适应：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)(4) 是否需要特殊的教育和培训：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________)二、听力需求筛查1. 听觉功能评估：(1) 响应：__________（左/右）(2) 音浪高度：__________dB（左/右）(3) 音频阈值：__________dB（左/右）(4) 最大舒适音量：__________dB（左/右）(5) 语音理解能力：____/%(6) 识别音频：__________(音频名称)2. 听觉需求评估：(1) 是否需要助听器：□ 是□ 否(2) 是否需要其他听觉辅助器具：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________) (3) 是否需要额外支持音频技术：□ 是□ 否(请描述具体需求：___________________________) (4) 是否需要特殊的教育和培训：□是□ 否(请描述具体需求：___________________________)三、服务计划1. 个人服务计划：(1) 目标：___________________________(2) 控制量化目标：a. 预计完成时间：__________b. 实际完成时间：__________c. 目标达成率：__________%(3) 实现方式：___________________________(4) 负责人：___________________________2. 团队服务计划：(1) 目标：___________________________(2) 控制量化目标：a. 预计完成时间：__________b. 实际完成时间：__________c. 目标达成率：__________%(3) 实现方式：___________________________(4) 负责人：___________________________综上，本次视力听力残疾人康复需求筛查与服务记录结束。

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残疾人康复需求登记表
说明：1、填表由居（村）民委员会负责登记，并在残疾类型和康复需求栏相应项目空格划“”；
2、本表一式二份，居（村）民委员会一份，报街道、镇（乡）残联一份。

残疾人证发放花名册连州市镇村（社区）
视力残疾人花名册连州市镇村（社区）
听力残疾人花名册连州市镇村（社区）
言语残疾人花名册连州市镇村（社区）
肢体残疾人花名册连州市镇村（社区）
智力残疾人花名册连州市镇村（社区）
精神残疾人花名册连州市镇村（社区）
党员干部与贫困残疾人结对帮扶情况一览表连州市镇（乡）居（村）民委员会
填表人：填表日期：年月日
说明：本表一式二份，居（村）民委员会一份，报街道、镇（乡）残联一份。