中医诊断：三焦病证的分类

中医执业医师中医诊断学考点：卫气营血辨证、三焦辨证卫气营血辨证重点：复习要点>>卫气营血证的辨证要点>>卫气营血证的分类及各证的临床表现>>卫气营血证的治法、方药、方剂组成>>卫气营血证的传变及意义>>清代—叶天士—《外感温热篇》—外感温热病重点：卫气营血鉴别要点鉴别要点卫分证发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数气分证发热不恶寒、舌红苔黄、脉数营分证身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数血分证身热夜甚，昏狂谵妄，斑疹紫暗，出血动风，舌深绛，脉细数卫分证重点：鉴别要点风热犯卫证——发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数燥热犯卫证——发热恶寒、咳嗽少痰、咽干鼻燥重点：治法方药风热犯卫证——辛凉解表，宣肺泄热——银翘散燥热犯卫证——辛凉甘润，轻透肺卫——桑杏汤气分证重点：鉴别要点邪热壅肺证——身热而不恶寒，咳喘，舌红苔黄，脉数热扰胸膈证——心烦懊（忄农）、坐卧不安热结肠道证——身热、大便不通、小便不畅重点：治法方药邪热壅肺证——清热宣肺平喘——麻杏石甘汤热扰胸膈证——清宣郁热——栀子豉汤热结肠道证——通大肠之秘，泄小肠之热——导赤承气汤营分证重点：鉴别要点热灼营阴证——身热夜甚、心烦躁扰、斑疹隐隐热陷心包证——身灼热、神昏谵语重点：治法方药热灼营阴证——清营泄热。

兼表者，佐以透表——清营汤热陷心包证——清心开窍——清宫汤送服安宫牛黄丸，或紫雪丹、至宝丹血分证重点：鉴别要点热盛动血证——身体灼热，躁扰不安，斑色紫黑热盛动风证——身热壮盛，甚则狂乱、神昏热盛伤阴证——持续低热、暮热早凉、五心烦热重点：治法方药热盛动血证——凉血散血，清热解毒——犀角地黄汤热盛动风证——凉肝息风——羚角钩藤汤热盛伤阴证——育阴清热——黄连阿胶汤卫气营血证的传变重点：顺传与逆传顺变：卫分——气分——营分——血分标志：温病由浅入深的演变规律逆变：邪入卫分后，不经气分阶段直接深入营分、血分标志：病情更加急剧、重笃以身热，大便不通，小便不畅为辨证要点的属于A.邪热壅肺证B.邪扰胸膈证C.风热犯卫证D.热结肠道证E.燥热犯卫证『正确答案』D『答案解析』热结肠道证临床表现日晡潮热，腹满胀痛，拒按，便秘，尿色红赤，小便不畅。

“三焦”一词，在中医学中，其基本涵义有三：一是六腑之一的脏器三焦；二是可分为上、中、下三部分的部位三焦；三是温热病辨证方法的辨证三焦。

此三者，名称虽一，但内涵不同，外延亦别，不能混淆。

但三者之间既有区别，又有联系。

1.辨证三焦与六腑三焦的异同。

六腑三焦，是人体的内脏器官之一，“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，……名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。

”（《素问。

六节藏象论》）指出三焦与其他五腑一样，具有传化饮食水谷、泻而不藏的特点，皆为有形之器。

其功能有二：一是通行水液，为水液运行之道路；二是主持诸气，为元气升降之道路。

三焦与心包通过经脉络属构成表里关系，三焦的功能与肾、膀胱及肺的功能关系密切。

三焦的功能特点为“以通为用”，若三焦闭塞，则会导致气滞不通，或水行受阻，而致腹胀满闷、小便不利，或水肿等症。

正如《灵枢。

邪气脏腑病形》所说：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。

”三焦辨证，是清代医家吴鞠通根据温热病的传变规律总结出的辨证方法。

它不仅代表了上焦、中焦、下焦三个部位所属脏腑的病理变化与证侯表现，而且反映了温热病发展的不同阶段。

以病证论，上焦包括肺与心包的证侯；中焦包括脾与胃的证侯；下焦包括肝与肾的证侯。

以温热病的发展言，则上焦为温热病初期阶段；中焦为其极期阶段；下焦为其后期阶段。

以疾病的传变言，则始上焦，传中焦，终下焦。

即如《温病条辨。

中焦篇》所说：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。

上焦病不治，则传中焦脾与胃也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。

始上焦，终下焦。

”由上述可知，六腑三焦与辨证三焦，名称虽一，实质迥然不同：一为人体内在脏器，乃水液运行与气化之道路；一为疾病的辨证方法，是对温热疾病由浅入深、由上及下的病理概括。

2.辨证三焦与部位三焦的异同。

早在《内经》、《难经》之中，中医学对三焦的认识即有六腑三焦与部位三焦之别。

六腑三焦是指内在脏器之一，而部位三焦则是指人体内上焦、中焦、下焦三个不同部位的合称。

中医适宜病种的分类中医是中国传统医学的重要组成部分，它与西方医学有着不同的理论体系和临床实践方法。

中医强调整体观念，追求病因与病机的阐明，并在临床中注重个体差异和辨证施治。

中医典籍中对病症的分类非常重要，它有助于辨证施治和指导临床实践。

中医将疾病按病因、证候、部位等不同方式进行分类，下面将介绍几种常见的中医病种分类方法。

1. 病因分类：中医将病因分为外感和内伤两大类。

外感病因主要指外界的六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）对人体的侵袭，如感冒、发热等；内伤病因则是指身体内部的疾病因素，如脏腑功能失调、情志不畅等。

2. 证候分类：中医将疾病的临床表现称之为证候，根据不同的病理变化和症状表现，将证候分为虚证和实证两大类。

虚证主要指体质虚弱、气血不足等病理状态，如体虚乏力、气短等；实证则是指病原侵袭而引起的实质性异常，如发热、咳嗽等。

3. 部位分类：根据病变在人体部位的分布，中医可将疾病分为上、中、下三焦的病。

上焦指头面部位的疾病，如头痛、目赤等；中焦指胸腹部位的疾病，如胃痛、腹泻等；下焦则是指盆腔的疾病，如尿频、带下等。

中医的病种分类方法丰富多样，这只是其中的一部分。

在实际临床中，医生通常综合不同分类方法来确定患者的病症类型，并根据个体差异制定个性化的治疗方案。

这种综合性分类的方法使中医在临床上具有一定的灵活性和适应性。

需要注意的是，中医病种分类以病因、证候、部位为主要依据，并不以现代医学的病理学分类为基础。

因此，在实践中，中医的病种分类与西医学的疾病分类并不完全对应，不能直接互相替代。

中医病种分类的研究对于中医学的发展和临床实践有着重要意义。

它有助于深入理解中医医学理论，加强对疾病机理的认识，提高临床诊断与治疗的准确性。

随着中医学的发展，病种分类方法也将不断完善，并与现代医学相结合，为患者提供更加精准、个性化的医疗服务。

总结起来，中医病种的分类主要包括病因分类、证候分类和部位分类等。

这些分类方法在中医临床实践中起到了重要的指导作用，帮助医生对患者的病症进行准确辨证，并制定相应的治疗方案。

下焦病证，是指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，而出现的肝肾阴虚征候。

【临床表现】身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦耳聋，脉象虚大；或手足蠕心中詹詹大动，神倦脉虚，舌绛少苔，甚或时时欲脱。

【证候分析】湿病后期，病邪深入下焦，真阴耗损，虚热内扰，则见身热面赤，手中心热甚于手足背，口干，舌燥等阴虚内热之象。

阴精亏损，神失所养则神倦。

阴精不得上荣清窍则耳聋，肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。

真阴被灼，水亏木旺。

筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。

阴虚水亏，虚风内扰则心中詹詹大动。

至于脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

中医诊断学——三焦辨证1■下列哪项不属于上焦病证A、咽痛B、咳嗽C、口渴D、耳聋E、头痛2■治疗上焦病证中湿热阻肺证的代表方剂是A、三仁汤B、银翘散C、桑菊饮D、麻杏石甘汤E、菖蒲郁金汤3■下列各项中不属于阳明热炽证表现的是A、壮热B、大汗C、面赤D、口渴引饮E、脉沉实有力4■手足蠕动，瘛疭，舌绛少苔，脉虚，属A、下焦病证B、营分证C、中焦病证D、少阳病证E、厥阴病证5■下列不属肾解损证表现的是A、手足心热B、消瘦无力C、口燥咽干D、舌绛不鲜E、手指蠕动答案与解析1、【正确答案】D答案解析：耳聋主要是见于下焦病证。

2、【正确答案】A答案解析：湿热阻肺证治法:芳香辛散，宣气化湿。

代表方剂:三仁汤（加减）。

药物:杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。

3、【正确答案】E答案解析：阳明热炽证：壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌红苔黄燥，脉洪大而数等。

辨证要点：本证以壮热、大汗、渴饮、脉洪大而数为辨证要点。

4、【正确答案】A笞案解析：手指蠕动，甚或瘦疭，舌干绛而萎，脉虚为下焦病证的辩证要点。

故此题的最佳答案选A。

5、【正确答案】E答案解析：肾精耗损证：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。

辨证要点：本证以手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚为辨证要点。

第十四单元三焦辨证三焦辨证是清代吴鞠通在其《温病条辨》中创立的一种温热病辨证方法。

三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志着温热病发展过程的不同病理阶段。

在三焦病证中，上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，其中手太阴肺证候多为温病的初起阶段，病较轻浅。

中焦病主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变变。

脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪、阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太月从湿化，多为湿温病证。

多见于温热病的中期戈极期阶段，病情较重。

下焦病证主要包括足少月肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温热病的末期阶段，病情深重。

中医诊断学：卫气营血及三焦辨证卫气营血辨证1、卫气营血辨证的概念：对温热性病邪侵袭人体，损伤卫、气、营、血所产生的病理过程的辨证方法，叫卫气营血辨证。

2、卫气营血辨证的意义：完善了对外感病的辩证方法，从而形成了对温病辨证的纲领。

通过卫气营血辨证可以确定温病的病程、病位和传变的规律。

3、卫气营血辨证的证候：卫分证、气分证、营分证和血分证。

一、卫气营血病证(一) 卫分病证[临床表现] 卫分证同温热病早期，病位在皮毛与肺，故为表证阶段。

主症：微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。

以其症状不同，有邪在皮毛和邪在肺两种类型：邪在皮毛：发热，微恶风寒，脉浮数或有咳嗽，咽痛，口渴等。

邪在肺：咳嗽少痰，或咯痰不爽，咽痛，微恶风寒，微发热。

[证侯分析] 卫分证是外感温热邪气的表证阶段。

温热为阳邪，故卫分证以伤津液为主，重点症状见有微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。

邪在皮毛病机，温热致病，故以发热为主。

邪在皮毛，卫气受损，故见微恶风寒。

邪在表故脉浮数。

肺合皮毛，故同时见有咳嗽，咽痛等肺系症状。

津伤则口褐。

邪在肺病机，温热伤肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛明显。

津伤，故少痰不爽。

邪已重在肺，故发热恶风寒，表证不显。

(二) 气分病证[临床表现]气分证是温热病里证阶段。

主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。

由于里热病位不同，可分以下五种类型：温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。

热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。

热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。

热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。

热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。

[证候分析]气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。

但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。

(三) 营分病证[临床表现]营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。

主症：舌质红绛，身热夜甚。

临床分以下两种类型：热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。

三焦病的各种证候，标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。

其中上焦病证候，多表现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；下焦病证候多表现于温病的末期阶段。

其传变一般多由上焦手太阴肺经开始，由此而传人中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，低抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。

三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素，如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬瘟，若顺传中焦，则多从燥化而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。

如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳之证。

唯暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可以湿化；传人下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。

三焦病的传变过程，虽然有自上而下，但这仅指一般而言，也并不是固定不变的。

有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，这又与六经病的循经传、越经传相似。

也有初起即见中焦太阴病症症状的，也有发病即见厥阴症状的。

这又与六经病证中的直中相类似。

此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，这又与六经的合病、并病相似。