输血记录单

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

输血安全护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
输血注意事项：
1、输血时严格执行“三查八对”制度。

2、血制品取回后30分钟内输注，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。

3、选择理想的血管或静脉导管，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的
血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

4、输注顺序：血小板取回后立即输注，几种血液制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。

5、输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，不要超过20滴／分，观察15分钟无不良反
应后在根据病情和年龄调整输注速度，成人一般40-60滴／分，对儿童、年老体弱、严重贫血、心
衰患者应谨慎，滴速宜慢。

要求发血到输血结束最长时限为4小时。

6、输血开始前、输血后15分钟、输血结束时对病人生命体征进行监测、输血全过程和输血30分钟内
都必须严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应按照《宝鸡市金台医院临床输血不良反应
调查处理与报告管理制度》要求处理。

7、输血完毕及时收回输血袋，登记后送回输血科。

都江堰市中医院输血病历病程记录模板(申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应)(输血后2４小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价)首次或第一次输血病程描述：2０1３年1月１日 22：3０输血病程患者今日查血常规:白细胞 1。

2２×１09/L，红细胞2.0４×１012/L，血红蛋白66ｇ/Ｌ，红细胞压积0。

1９2,血小板14×109／Ｌ。

患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予Ｏ型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1Ｕ静点。

于今日1９:０0 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。

输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名再次输血输血病程描述:2013 年1 月2 日19：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞２。

４３×101２/Ｌ,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板２4×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。

考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免(预防)患者随时有大出血，甚至危及生命的可能,为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板１Ｕ静点。

于今日17 点开始输血,今日１8:3０输完血小板.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

果. 医师签名201３年１月3日输血后病程患者今日查血常规:红细胞2.75×1０12/L,血红蛋白89g/L,红细胞压积0.28，血小板3８×10９/L.从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。

医师签名。

临床输注RBC病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞 *×109/L，红细胞 * ×1012/L，血红蛋白*g/L，红细胞压积 * ，血小板 *×109/L；体查示：T *℃，P*次/分， R* 次/分，BP * mmHg；结合患者临床症状综合分析，输血适应症明确，行输血前检查，拟今日输注 *型Rh(D)阳性悬浮红细胞 * 单位，以纠正贫血。

医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性悬浮红细胞＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规评价输血疗效。

医师签名：＊年＊月＊日输血后病程记录患者今日复查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；体查示：T＊℃，P＊次/分，R＊次/分，BP＊mmHg；与输血前检查结果对比分析，昨日输注血液后，血红蛋白升高＊g/L，可确认为此次输血有效。

医师签名：临床输注血浆或冷沉淀病程记录模板＊年＊月＊日输血前病程记录患者查血常规示：白细胞＊×109/L，红细胞＊×1012/L，血红蛋白＊g/L，红细胞压积＊，血小板＊×109/L；查凝血酶四项示：PT＊秒，APTT＊秒，TT＊秒，Fbg＊g/L；结合临床症状综合分析，患者凝血功能障碍，行输血前检查，拟今日输注＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊ml或（和）冷沉淀＊单位，以改善凝血功能。

医师签名：＊年＊月＊日输血中病程记录患者于今日＊时＊分开始输入＊型Rh(D)阳性新鲜/冰冻血浆＊m l或（和）冷沉淀＊单位，输注过程中护士密切观察病情，于今日＊时＊分输注完毕，患者未诉腰痛、瘙痒、畏寒、发热、头晕、恶心及呕吐等不适症状，生命体征平稳，输血过程顺利，拟明日复查血常规及凝血四项评价输血疗效。

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。

汉滨区第三人民医院临床输血记录单
姓名: 性别：住院号：床号：床
临床诊断：
输血前评估
实验室检查：WBC ×109/L、RBC ×1012/L/、HGB g/L
HCT %、PLT ×109/L、ALB g/L、PT S、APTT S、FIB g/L
经过临床对症处理治疗后，患者临床症状体征无明显改善，患者现在
□缺氧，需要补充血红蛋白，提高患者血液携氧能力；
□缺乏凝血因子，需要补充凝血因子，提高患者血液凝血能力；
□缺乏血小板，需要补充血小板，提高患者血液止血能力；
拟定输血品种及剂量：
□悬浮去白细胞红细胞U、
□病毒灭活新鲜冰冻血浆ml
□冷沉淀U
□手工血小板U
□单采血小板U
输血病程记录
输血后效果评价
实验室检查：WBC ×109/L、RBC ×1012/L/、HGB g/L
HCT %、PLT ×109/L、ALB g/L、PT S、APTT S、FIB g/L
□输血有效暂停输血治疗□输血有效继续输血治疗
□输血无效暂停输血治疗□输血无效继续输血治疗
输血无效分析：
备注：1、输血病程记录重点是输血开始时间、输血品种及剂量、输血过程中是否有不良反应，输血结束时间。

2、内容不能空项，实验室未归报告填写“报告未归”。

3、所有的血液品种除开血浆单位是“ml”，剩下的血液品种单位均为“U”。

4、输血前评估和输血后评价重点是与输血相关的临床症状、体征、实验室检查。

5、设置页码。

病人基本资料
姓名性别年龄
科室床号住院号
采血者签名取血者签名取血时间：年月日时分
知情同意书□相符□不相符患者血型ABO血型：RH血型：
输血核对
患者核对□相符□不相符血制品血型ABO血型：RH血型：血制品类型血量
血袋条形码血袋外观□无破损□有破损血液有效期交叉配血
试验结果
□相合□不相合
有无变色□无□有
输血前核对初核者签名复核者签字
床旁核对签名初核者答名复核者签名
转科交接
转科时间：月日时ABO血型：RH血型：剩余血量:
血液成分：交班者签名: 接班者签名: (ml) 监测
时间一般表现体温0C
脉博
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmHg)
签字
输血前15分钟监测
输血后15分钟监测
输血后第一小时
输血后第二小时
输血后第三小时
输血结束后4小时
监测
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
海伦市中医医院输血护理记录单
输血开始时间 年月日时
输血结束时间 年月日时
输血后核对
初核者签名
复核者签名
有无输血不良反应 □有□无
头部：□头胀□头痛□头晕□昏迷□恶心呕吐□面色苍白□潮红□出汗
皮肤：□紫绀□皮疹□风疹□搔痒□渗血
胸部：□胸闷□呼吸急促□哮喘□干咳
腰背：□酸□胀□痛□四肢麻木
泌尿：□尿少□尿闭□血红蛋白尿□黄疸 其他：
备注：。

X医院冰冻血浆输血记录单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
ABO血型： Rh（D）血型：血液成分：血量：
输血性质：备用□常规□紧急□预计需血时间：年月日时
临床输血记录单：年月日时分：
输血不良反应：（如发生输血不良反应，请仔细填写不良反应回报单送输血科）。

输血注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。

输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9%的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。

一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。

特殊情况输注时遵医嘱。

无论什么情况下一袋红细胞在离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。

每袋血浆和血小板20分钟输完。

血小板保存温度为22±℃，而且要不段摇匀。

血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。

每配一袋血收费一次。

医疗机构名称
输血记录单（交叉配备报告单）
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄住院病历号：
血型( ABO)：；Rh (D)：；输血需求状态： 常态； 紧急； 大量； 特殊。

献血编号或者条形码（粘贴栏）（在条形码上表明序号）血液成分
（品名）
血型（ABO）
/Rh（D）
血量
（U/治疗量）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
以上共袋复检血型(ABO)、Rh(D)结果：
以上共袋交叉配血试验结果：
以上共袋不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：
配血试验人（签名）：完成复检时间：年月日时分审核人（签名）：完成审核时间：年月日时分通知用血科室取血时间：年月日时分接通知人姓名：经用血科室与输血科（血库）双方法护人员，当面逐袋逐项核对。

确认无误同意发血/取（领）血的手续。

发血人签名：。

取（领）血人签名：。

发血时间：年月日时分。

取（领）血人签名：年月日时分。

备注：本记录单（交叉配血报告单）按项目要求由执行者分别填写，发血时连同血液发至用血科室，输血完毕后，及时贴在病历中。

输血科配发血记录单
姓名：住院号：用血级别：紧急输血
性别：科别：条码号：
年龄：床号：Array既往输血史：有
临床诊断：再生障碍性贫血
试验方法：
检验信息：
初检血型：ABO：O型 Rh(D)：阳性复核血型：ABO正定型：O型 ABO反定型：O 型 Rh(D)：阳性
不规则抗体筛查结果：抗筛Ⅱ：抗体筛查Ⅲ：
备注：
配血者：审核者：配血时间：/ / :
发血者：取血者：取血时间：/ / :
临床输血记录：
治疗室核对者： /
确认受血者姓名、床号、住院号：□正确；确认血袋、血液献血码、品种、血量：□合格
核对受血者血型：□与病历记录相同；□与供血者血型相同；核对配血结果：□相合或相容
输血不良反应：□未发现
有输血反应：□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他反应
不良反应者填写回报单送输血科汇总：□已填；□未填原因：
输血反应的血袋号：
血液输注要求：记录者：
1、血小板、冷沉淀领回后尽快地以患者可以耐受的较快速度输注。

2、红细胞类及其他血液成分领回后30分钟内开始输血。

最长不超过4小时。

3、为保障血液质量，血液发出后不予退回。

特殊情况不能及时输注，请速送回输血科协作保存。

4、此报告单为临床输血重要文件，实施输血史必须严格仔细核对，随病历保存，遗失不补。

5、交叉配血，试验结果仅对送检标本负责，由于该标本保存期限7天，如有疑问请在7天内查询。

某某某医院
输血护理记录单
科室床号姓名住院号血型（A B AB O）RH（+）/（-）
注：“血袋条形码黏贴处”及《填表说明》详见背面。

码是否相符、输血种类及剂量、血袋包装有无破损、血液质量。

填表说明：
1、日期时间记录使用24小时制，例如2019年1月1日上午八点整，应记录为：2019-1-1 08：00。

2、“输入途径”、“输血健康指导”请在相应栏目内直接打“√”。

3、“血液种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液剂量。

4、输血过程中严密观察患者病情变化并做好记录，特别是输血开始前、输血开始时、输血开始后15min、输血期
间每小时、输血完成时、输血完成后4h。

5、“输血不良反应”一栏，如未发生请在“无”对应的栏内“√”，如有请在相应的栏内注明发生时间。

6、输血巡视过程若时间跨过零点，请及时书写日期及时间：如2019-5-30 23：55开始输血，5-31 00：10巡视；
若跨年，请注明年份、日期及时间。