Lancet：溶栓24h内强化降压还是指南标准降压？

静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理张韶红;彭满青;刘恋【摘要】脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1].脑梗死是造成成人残疾、死亡的主要原因,给患者和社会带来沉重的负担.美国国家神经病与卒中研究院研究表明,在脑卒中发生后3h之内给患者重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的效果明显[2].溶栓治疗可尽快使血管再通,恢复供血,是治疗急性脑梗死的最直接、最有效的方法[3].【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2011(011)005【总页数】3页(P43-45)【关键词】脑梗死;静脉溶栓;疗效观察【作者】张韶红;彭满青;刘恋【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127【正文语种】中文【中图分类】R473.5脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1]。

脑梗死是造成成人残疾、死亡的主要原因,给患者和社会带来沉重的负担。

美国国家神经病与卒中研究院研究表明,在脑卒中发生后3 h之内给患者重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的效果明显[2]。

溶栓治疗可尽快使血管再通,恢复供血,是治疗急性脑梗死的最直接、最有效的方法[3]。

目的是早期再通闭塞的脑血管,使局部缺血脑组织在出现不可逆性再损害之前获得再灌注,以期迅速改善症状,减弱病残程度。

我科于2007年12月起参与中国急性缺血性卒中溶栓登记研究(TRAIS-CHINA)工作,到2011年3月对95例急性脑梗死患者用rt-PA进行超早期静脉溶栓治疗,取得了一定的效果,现报道如下。

《中国卒中患者高血压管理专家共识》（2024）要点1 卒中急性期血压管理1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标1.1.1 出血性卒中降压治疗时机脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的出血性卒中类型。

在脑血管病中，脑出血的发病率仅次于脑梗死，但致死率和致残率高居所有脑血管病首位。

脑出血血压管理推荐意见（图1）（1）对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压治疗，并在1h时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（2）对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，B级证据）。

（3）对于收缩压在150～220mmHg、发病6h内的脑出血患者，将收缩压降至＜140mmHg是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），降至＜130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（Ⅱb类推荐，A级证据）。

（4）对于需要降压治疗的脑出血患者，确保持续、平稳地控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（5）脑出血早期综合管理（包括早期强化降压、控制血糖、控制体温、纠正抗凝）可以降低脑出血者的死亡率并改善神经功能恢复（Ⅱa类推荐，B级证据）。

SAH血压管理推荐意见（图1）（1）避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（2）平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），但降至<130mmHg可能是有害的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标1.2.1 缺血性卒中降压治疗时机目前对急性缺血性卒中患者的降压时机尚无定论。

不同分型的缺血性卒中，降压治疗对预后的影响可能不一致。

总之，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压治疗的时机需要个体化评估。

1.2.2 缺血性卒中降压治疗靶目标推荐意见（图2）（1）急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023（完整版）卒中是致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者,或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。

根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。

在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。

对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。

但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。

对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。

对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。

对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。

根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。

因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。

此外，新指南降低了血栓抽吸级别。

根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。

然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。

因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。

同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。

针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。

此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。

2020年华医网继续教育答案-146缺血性卒中的规范化治疗(一)急性脑梗死静脉溶栓患者筛选策略及风险管理1、合并（）天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓需要谨慎考虑A、24B、4C、14D、6E、482、急性脑梗死早期缺血性改变即使超过MCA流域的（），仍然是安全的，可以溶栓A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%3、ASPECTS评分在（）分以上提示小或中等缺血灶卒中A、2B、5C、3D、6E、44、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，如没有条件使用rtPA，且发病在（）h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶A、2.4B、4.5C、3D、6E、85、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓（）h后开始A、2.4B、4.5C、3D、6E、246、非对比增强CT像中有明显低密度影的患者，如果低密度影涉及范围超过大脑中动脉的（），则不可进行静脉rt-PA溶栓治疗A、33.3%B、50%C、60%D、80%E、75%7、发病（）小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险A、2B、5C、3D、6E、48、急性脑梗死患者应用低分子肝素抗凝（）小时内，不推荐静脉溶栓A、24B、4C、12D、6E、489、急性脑梗死如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于（），并且ASPECTS 评分应高于6分A、3.3%B、20%C、10%D、12%E、15%10、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，对缺血性卒中发病（）h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗A、2.4B、4.5C、3D、6E、811、Lancet最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重程度，（）h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大A、2B、4.5C、3D、6E、812、急性脑梗死缺血的早期征象不包括以下哪项（）A、MCA高密征B、脑沟加深C、豆状核模糊D、脑沟消失E、岛叶带消失（二）房颤卒中二级预防1、以下对于HAS-BLED评分的认识，错误的是（）A、当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施B、可用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识C、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量D、应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证E、评分为0分为低危人群2、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，LADS<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、6C、4D、5E、93、目前指南推荐使用（）CHA2DS2-VASc评分来评估房颤患者的卒中风险A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、CHA2DS2-VASc评分E、LADS评分4、房颤所致卒中占所有缺血性卒中的（）A、15%-20%B、5%-10%C、10%-15%D、45%-50%E、35%-45%5、以下哪项不是华法林的局限性（）A、抗凝疗效不可预测B、不需要常规抗凝监测C、缓慢起效D、频繁的剂量调整E、狭窄的治疗窗6、Find-AFrandomised研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、LADS评分可用于缺血性卒中及TIA的评估D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著7、在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥（）分，应使用低剂量A、2B、0C、1D、3E、2.58、HAS-BLED评分≥（）分，提示出血高危A、2B、3C、1D、1.5E、09、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，STAF<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤A、7B、9C、5D、8E、1010、EMBRACE研究提示（）A、针对卒中患者延长且强化Holter监测，房颤检出率更高B、STAF评分用于筛查的敏感性高C、首次检出房颤的检出率随监测时间延长而增加D、阿司匹林用于预防房颤，效果显著E、达比加群用于预防房颤，效果显著11、2014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南指出，无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月内对其进行为期(）左右的心律监测，以明确是否存在房颤A、1个月B、3天C、1周D、15天E、3个月12、以下哪项评分可用于评估抗凝治疗的出血风险（）A、STAF评分B、HAS-BLED评分C、DAPT评分D、LADS评分E、CHA2DS2-VASc评分（三）缺血性卒中患者的血压管理策略1、（）是卒中二级预防最重要的干预手段A、降脂治疗B、戒烟C、降压治疗D、限酒E、降糖治疗2、2014年中国卒中二级预防指南推荐，颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-90%）导致的卒中或TIA患者，推荐BP＜（）mmHgA、180/110B、150/80C、220/110D、140/90E、160/853、中国高血压与卒中的经校正的相对危险度为（）A、3.8-4.5B、1.9-2.4C、2.76-5.47D、8.6-12.4E、1.1-2.14、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，未接受降压治疗、发病后数血压p持续≥（）mmHg，应启动降压A、140/90B、130/80C、160/120D、180/110E、120/855、以下哪项不属于脑卒中后的应激状态（）A、疼痛B、恶心呕吐C、颅内压增高D、血红蛋白降低E、意识模糊6、SCAST研究提示，卒中患者（）内英谨慎降压，因为复合血管事件和功能性结局不存在获益A、3天B、30小时C、12小时D、5天E、7天7、2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，缺血性卒中后24小时内Bp≥（）mmHg者应慎重静脉降压A、140/90B、150/80C、220/110D、180/110E、160/858、以下对卒中急性期血压管理的认识，错误的是（）A、6-24小时间降压获益肯定，应给予积极降压B、缺血性卒中降压需谨慎C、6小时内积极降压可能存在一定获益D、24-48小时间降压，不同研究存在分歧E、4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90mmHg9、多数患者在脑卒中后（）h内血压自发降低A、3B、6C、2D、24E、410、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，以下哪个因素为卒中的首要危险因素（）A、高血压B、吸烟C、慢性肾脏病D、饮酒E、糖尿病11、2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示，高血压“人群归因风险比”高达（）A、3.89%B、34.6%C、12.3%D、8.6%E、9.1%12、PROFESS研究结果提示（）A、腔隙性卒中患者血压应降至130/90mmHg以下B、高血压导致卒中复发风险增高C、出血性卒中患者血压应降至140/85mmHg以下D、中国缺血性脑卒中患者血压控制不达标的情况严重E、降压时需考虑血压变异性（四）急性缺血性卒规范化他汀治疗方案1、一项研究纳入起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，结果发现，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至（）倍A、2.2B、4.66C、1.23D、3.49E、5.892、2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险下降（）A、0.211B、0.111C、0.411D、0.489E、0.5783、一项回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性。

脑梗死溶栓后血压控制标准
脑梗死溶栓后血压控制标准因具体情况而异。

一般情况下，溶栓治疗血压控制范围为收缩压在180mmHg以下，舒张压在110mmHg以下。

如有紧急情况，如颅内压增高、严重血压异常、血糖异常和体温异常等，血压应控制在收缩压小于180mmHg，舒张压小于100mmHg。

约70%的缺血性脑梗死患者急性期血压升高，多数患者在脑梗死后的24小时内血压自发降低。

以上信息仅供参考，并非专业内容，具体控制标准还应由专业医生根据患者情况决定。

如遇到脑梗死相关情况，建议立即前往医院就医，遵医嘱进行血压控制。

最新溶栓指南对血压血糖要求2023
2023中国脑血管病临床管理指南
一、血糖管理
1、所有缺血性卒中患者在进行静脉溶栓前都应进行血糖检测（I 类推荐，B 级证据）。

2、在缺血性卒中患者中应当纠正低血糖（血糖＜ 60 mg/dL）（I 类推荐，C 级证据）。

3、相对于正常血糖，院内 24 h 内持续的高血糖与不良预后相关，建议纠正高血糖并维持在 7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dL），密切监测以防止低血糖事件（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

二、血压管理
1、血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜ 180 mmHg，舒张压＜ 105 mmHg （I 类推荐，B 级证据，修订）。

2、未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者，手术前保持血压≤ 180/105 mmHg 可能是合理的（Ⅱb 类推荐，B 级证据，修订）。

3、阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持＜180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。

脑梗死静脉溶栓后24 h内选择性双联抗血小板治疗的安全性观察王欢;李玮;刘承春;吴娅;易旭;张志宏;李小树;张猛【摘要】Objective To evaluate the safety of selectively early administration of oral antiplatelet therapy within 1 hour after recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) treatment in patients with acute ischemic stroke. <br> Methods A total of 112 acute ischemic stroke patients with relatively low hemorrhagic transformation (HT) risk according to multimode imaging and hemorrhage after thrombolysis (HAT) score were selected for this clinical trial from Department of Neurology of The Third Afifliated Hospital of Third Military Medical University, from January 2011 to April 2014. Sixty-six patients were treated with oral 100 mg aspirin and 75 mg clopidogrel within 1 hour after the intravenous rt-PA administration with the informed consent from the patients or their legal representatives. In the other 46 patients, oral antiplatelet therapy started 24 hours after rt-PA treatment according to the will of the patients or their family, who preferred to follow the current guidelines. The primary safety endpoint was the reocclusion in 1 d after the thrombolysis, HT in 3 d, the score of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) in 7 d, and the death of the patients. <br> Results There was no significant difference in the baseline (including gender, age, level of blood pressure, blood glucose and cholesterin before thrombolysis, the history of transient ischemic attack or cardiac valvular disease, etc.) between two groups. Importantly, nosigniifcant difference was found in HT (7.6%vs 6.5%,P=1.000), while the number of symptomatic intracerebral hemorrhage and death in both groups were zero. We even found decreasing tendency of NIHSS score at 7 d after the thrombolysis (NIHSS=6vs NIHSS=7,P=0.143) and the frequency of reocclusion (4.5%vs 15.2 %,P=0.107) in early antiplatelet administration group was reduced although no signiifcance was achieved. <br> Conclusion Administration of oral antiplatelet therapy within 1 hour after patients with acute ischemic stroke treated with rt-PA does not increasethe risk of HT in the patients screened by multimode imaging and HAT score.%目的探讨阿替普酶（alteplase，rt-PA）静脉溶栓治疗缺血性卒中后1 h内选择性早期使用口服抗血小板药物治疗的安全性。

最新溶栓指南对血压血糖要求
1. 哎呀，最新溶栓指南对血压的要求可太重要啦！就像建房子得把根基打牢一样。

比如说，血压高得离谱，那不就跟根基不稳的房子一样危险嘛！那怎么控制血压呢？这可得好好注意呀！
2. 嘿，你知道吗，最新溶栓指南对血糖也有讲究哦！就好比车子要想跑得稳，油得加对了一样。

要是血糖乱来，那溶栓效果能好吗？举个例子，血糖太高不就像车子加错油一样会出问题嘛！那该怎么让血糖听话呢？
3. 哇塞，最新溶栓指南里对血压的要求可不能小瞧啊！这就好比走钢丝，得小心翼翼地保持平衡。

要是血压波动太大，那不是跟在钢丝上晃悠一样吓人嘛！你想想，这多危险呀！那怎么让血压稳稳的呢？
4. 哎呀呀，最新溶栓指南对血糖要求也很严格呀！就像一场比赛，血糖得在合适的范围内才能赢得胜利。

比如说血糖太高了，那不就等于比赛犯规啦！那怎么把血糖控制好呢？
5. 嘿哟，最新溶栓指南说血压得这样那样，真的很关键呢！就像船在海上航行，血压就是那方向舵。

要是方向舵出问题，船还不跑偏啦！那对于血压，我们可得重视起来呀！
6. 哇哦，最新溶栓指南提到血糖要求呢！这就跟种花一样，得有合适的养分才行。

血糖不合适，不就像花缺乏养分长不好嘛！那怎么保证血糖合适呢？
我的观点结论是：最新溶栓指南对血压血糖的要求非常重要，我们一定要认真对待，严格按照要求来控制血压血糖，这样才能让溶栓更安全、更有效。

2021年脑卒中静脉溶栓测试题
工号： [填空题] *
层级： [填空题] *
1. 常用静脉溶栓药物是哪几种 (多选题 *必答) *
米达唑仑
尿激酶(正确答案)
阿替普酶(正确答案)
2. 静脉溶栓早期规定时间窗是多久？ [单选题] *
6小时(正确答案)
8小时
12小时
24小时
3. 静脉溶栓后2小时内测量血压是多久一次？ [单选题] *
60分钟
45分钟
30分钟
15分钟(正确答案)
4. FAST识别中的S指的是 [单选题] *
口角歪斜
言语不清(正确答案)
肢体乏力
面瘫
5. 静脉溶栓后24小时后是否能插胃管？ [单选题] *
是(正确答案)
不是
6. 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感，()分钟发生脑梗死 [单选题] *
3分钟
5分钟(正确答案)
8分钟
10分钟
7. 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一，那溶栓治疗的作用是： *恢复梗死区血流灌注(正确答案)
减轻神经元损伤(正确答案)
挽救缺血半暗带(正确答案)
8. 对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适合治疗： [单选题] *
A、发病6小时内
B、CT证实无出血灶
C、病人无出血素质
D、出凝血时间正常
E、头部CT出现低密度度灶(正确答案)
9. 下列哪根血管闭塞最容易导致偏瘫： [单选题] *
A、小脑后下动脉
B、大脑中动脉(正确答案)
C、脊髓前动脉
D、小脑前下动脉
E、大脑前动脉。