当前位置：文档之家 › 运用pdca控制妇产科病人跌倒的发生课件

运用pdca控制妇产科病人跌倒的发生课件

  • 格式：ppt
  • 大小：1.67 MB
  • 文档页数：30

下载文档原格式

  / 30

合集下载

医院妇产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT模板成品降低妇产科孕妇跌倒发生率

医院妇产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT模板成品降低妇产科孕妇跌倒发生率

2015年 2016年 2017年 2018年 合计
1207
1159
1120
1175 4714
3
1
2
0
6
0
1
1
1
3
1
0
0
1
2
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0.25% 0.26% 0.27% 0.26%
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
现状z调查
10
8 6
6
4
46.20%
2
0
正常产后第一 次小便后跌倒
原因z分析
管理因素
无陪护 助行器 培训不到位
平车、轮椅 制度不完善
环境因素
未加床档 病房灯光太暗
地面太滑 床头无开关
无防滑标识
为何会发生 跌倒？
护士未及时巡回病房 宣教不到位 人员不足
护士评估不到位
患者烦躁
安全意识
患者年老体弱
依从性差 不习惯床上大小便
用药
护士因素
患者因素
10 8
6
6 4 47.06% 2 0
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容:
改善前：相关制度流程不健全
对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
01
征，观察瞳孔、神志，注
意病情变。

PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT

PDCA品管圈案例汇报：妇产科患者跌倒PPT
PDCA品管圈案例汇报：妇 产科患者跌倒PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 计划阶段 • 实施阶段 • 检查阶段 • 处理阶段
01
引言
主题选定理由
01
患者安全是医疗服务的核心，而 跌倒是患者安全的重要风险之一 。
02
妇产科患者由于其生理特点，跌 倒风险相对较高，因此选定此主 题具有实际意义。
05
处理阶段
总结本次品管圈活动经验教训
01
经验教训
02
03
04
本次品管圈活动提高了妇产科 患者跌倒的关注度，加强了医 护人员对患者安全的重视。
通过PDCA循环，实现了持续 改进，确保了患者安全。
团队协作是关键，各部门的通 力合作是实现改进的基础。
对本次未解决的问题提出改进意见和下一步计划
改进意见 加强患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
目标设定
目标明确
目标确定
根据现状把握的结果，明确改进的目 标，降低妇产科患者跌倒的发生率。
根据可行性分析结果，确定最终的改 进目标，如将妇产科患者跌倒的发生 率降低至X%以下。
目标可行性分析
对目标进行可行性分析，确保目标既 不过高也不过低，具有实际可操作性 。
03
实施阶段
对策一：制定防止患者跌倒的规章制度
定期评估与改进
定期对标准化执行情况进行评估 和改进，不断完善和优化标准化
操作流程。
患者满意度调查
调查设计
设计了一份针对患者满意度的调查问卷，包括对护理服务、环境 设施等方面的评价。
调查实施
向妇产科患者发放调查问卷，并回收有效问卷进行统计分析。
结果分析
根据调查结果，分析患者对医院护理服务、环境设施等方面的满意 度，以及他们对预防跌倒措施的评价和建议。

运用PDCA控制妇产科病人跌倒的发生

运用PDCA控制妇产科病人跌倒的发生

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者， 要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止 意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案的工作流程。
2014-1-19 4
目录
分析历年妇产科病人跌倒原因
预防妇产科病人跌倒计划 预防病人跌倒措施实施 防跌倒护理质量的总结
二、制定相关制度及预案流程
● 预防病人跌倒管理制度 ● 患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度和 程序 ● 住院患者跌倒/坠床风险评估表 ● 患者跌倒的预防措施 ● 住院患者跌倒的预案流程
14
预防病人跌倒管理制度
住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指 标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。 第一条 降低环境危险因素： 提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的 干燥，无障碍物，物品放置有序。 第二条 评估对象： 对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估。 第三条 确定高风险者： 跌倒危险因素评分≥6分。
建立患者跌倒处理流程 病人跌倒后 立即送回病床，测生命体征，观察瞳孔 、神志，注意病情变。 立即报告医生、护士长 检查 病人有无外伤、骨折、精神状态。 及时正确处理医嘱。 安慰病人，加强陪护，分析及 去除发生跌倒的相关因素 。 在护理记录中记录事件经过，认真交班。 向病人家属告之事情发生及处理的经过。 书面报告上级 部门。
因病患健 康而造成 跌倒 68%
针对原因， 我们该怎么办？
P计划阶段
制定防跌倒措施
● 一、正确评估病人状况 ● 1、患者入院或转入24小时内，均要进行跌倒/坠 床风险评估。 ● 2、确定有跌倒/坠床危险因素存在，需告知患者 及家属并在告知书上签字 3、总分≥6分，需每周评估一次并记录，执行相 关防护措施，病情改变者随时评（特别是产后、 麻醉术后及第一次离床活动时）。

运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT

运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
汇报将涉及到医院多个部门协作的情 况，以及医护人员对患者安全的重视 和改进措施的落实情况。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。

跌倒坠床PDCA护理课件

跌倒坠床PDCA护理课件
处。
总结预防措施
总结有效的预防措施，为后续工 作提供参考和借鉴。
制定改进计划
根据分析结果和经验教训，制定 针对性的改进计划，以提高患者
安全水平。
调整计划总结问Biblioteka 制定措施 资源配置持续改进
监测效果
01
调整方案
02
形成长效机制
03
推广经验
总结成果
对改进过程中取得的成果进行全面总结和提炼。
分享经验
将成功经验分享给其他护理团队或医疗机构，促进护理质量的共 同提升。
推广应用
将改进成果在更广泛的范围内进行推广和应用，为更多的患者提 供优质的护理服务。
• P（Plan）计划阶段 • D（Do）执行阶段 • C（Check）检查阶段 • A（Act）处理阶段
确定主 题
主题 目标
现状调查
调查方法
调查内容
了解当前医院跌倒坠床的发生率、原 因及影响等
原因分析
分析方法
分析内容
制定计划
制定方法
根据原因分析结果，制定相应的改进措施和计划
制定内容
包括加强医护人员培训、完善设备设施、加强患者宣教等方面的计划，并明确责 任人、时间节点和预期效果。
监控过程
01
定期评估
02 实时监测
03 夜间巡查
记录数据
记录患者情况
记录预防措施 记录处理过程
数据收集
收集患者基本信息
记录跌倒坠床事件
评估患者风险因素
效果评估
评估预防措施的有效性 监测患者安全指标 收集反馈意见
总结经验教训
分析跌倒坠床事件
对发生的跌倒坠床事件进行深入 分析，找出根本原因和可改进之
实施计划

运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件

运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。

PDCA防跌倒落实率总结ppt课件

分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
机
科室助行器少
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
对策拟定及实施
姓名 毛婷 许佩文 卢甦 陈波 王荔 魏骊华 薛萍
票数 7 11 4 5 6 3 10
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。

运用PDCA控制妇产科病人跌倒的发生ppt课件


因病患健 康而造成 跌倒 68%
针对原因， 我们该怎么办？
P计划阶段
制定防跌倒措施
● 一、正确评估病人状况 ● 1、患者入院或转入24小时内，均要进行跌倒/坠 床风险评估。 ● 2、确定有跌倒/坠床危险因素存在，需告知患者 及家属并在告知书上签字 3、总分≥6分，需每周评估一次并记录，执行相 关防护措施，病情改变者随时评（特别是产后、 麻醉术后及第一次离床活动时）。
参考文献： （1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒的风险因素分析及对策 》《护理学报》. 2009年24期 （2）陈妙霞； 陈华丽； 霍建珊《预防住院病人跌倒的安全 防御体系的构建及其应用》全科护理.2012年23期 （3）甘金利《临床合理用药杂志》2011年第02期
卫生部《二甲评审要求》
第三章 患者安全
16
预案流程
入院病人
跌倒风险评 估
按评估表 报告医生
风险值<6分
风险值≥6分
告知家属并嘱 其签字
护士防护措施
告知书保存于 病历
重点防护措施
一般防护措 施
病人及家属防护 措施
跟记录踪
17
病人跌倒登记表
住院号 姓名 年龄 住院日期
入院诊断：
跌倒情况：（原因、跌倒部位、跌倒对病人的影响）
跌倒处理及防护措施、预后评估
●
D-实施阶段
● 一、召开会议，全科护士积极落实防跌倒相关护 理措施。 ● 二、成立三级质控网络：责任护士－质控组长－ 护士长。
D－实施阶段
三、加强业务培训 1、组织全科护士学习跌倒评估表及跌倒应急预案及 流程。 2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 。 3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力。

PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者跌倒PPT课件

汇报改进成果
展示PDCA品管圈在妇产科住院患者跌倒问题上的改进成果 ，提高医护人员对患者安全的重视程度。
促进经验交流
借此机会与其他医院、科室进行经验交流，共同学习、进步 ，提高医疗质量。
汇报范围及重点
本次汇报将围绕妇产科住院患者跌倒问题的现状、原因分析、改进措施及成果展示等方面进行。
汇报范围
重点内容
PDCA品管圈汇报：妇产科住院患者
$number {01} 汇报人：xxx
2024-05-05
跌倒
目录
• 汇报背景与目的 • 妇产科住院患者跌倒现状分析 • PDCA品管圈活动实施过程 • 妇产科住院患者跌倒防范措施及
效果评价 • 经验教训与启示意义
01
汇报背景与目的
背景介绍
妇产科住院患者跌倒现状
选题切合实际
未来品管圈活动应选题切合医院实际，针对医院存在的具体 问题进行分析和改进。
1
注重成员培训
2
品管圈成员需要具备一定的质量管理知识和技能，因此应注Βιβλιοθήκη 重成员培训，提高团队整体素质。
3 持续改进意识
品管圈活动强调持续改进，成员应树立持续改进意识，不断 完善医院质量管理工作。
对医院质量安全管理工作的建议
以确定高风险区域。
跌倒时间分布
考察患者跌倒时间的发生规律 ，如白天与夜间的分布情况，
以找出跌倒易发时段。
跌倒原因分析及分类
患者自身因素
分析患者年龄、身体状况、疾病类型 等自身因素对跌倒的影响。
环境因素
评估医院设施、病房布局、地面状况 等环境因素对患者跌倒的潜在影响。
护理因素
探讨护理人员在预防和处理患者跌倒 方面的作用及可能存在的问题。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

因其他因 素而造成 跌倒 16%
因治療、藥物 和／或麻醉反 應而跌倒 3%
某三甲医院TQIP资料
因病患健 康而造成 跌倒 68%
针对原因， 我们该怎么办？
P计划阶段 制定防跌倒措施
● 一、正确评估病人状况 ● 1、患者入院或转入24小时内，均要进行跌倒/坠
床风险评估。 ● 2、确定有跌倒/坠床危险因素存在，需告知患者
● 台湾病人安全通报系統 (Taiwan Patient Reporting System, TPR)
国内状况-TQIP资料分析
● 有纪录的跌倒发生率
● 国內：0.06 % (国际：0.2 %)
● 跌倒造成伤害比率
● 国內：43 % (国际：30 %)
統計與分析(I)
因環境中 危險因子
而跌倒 13%
15
第四条 将评估危险因素书面告知监护人并签名。 第五条 落实预防措施：
医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士 有责任做好病人及家属预防跌倒的宣教（详见预防 跌倒措施）。 第六条 跌倒的管理：
1、及时电话报告护理部。 2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情 况、处理等，及时进行跌倒危险因素评估，预防措 施，上报护理不良事件报告单到护理部。
16
预案流程
入院病人
跌倒风险评 估
按评估表
风险值<6分
风险值≥6分
一般防护措 施
重点防护措施 跟记录踪
报告医生
告知家属并嘱 其签字
告知书保存于 病历
护士防护措施
病人及家属防护 措施
17
病人跌倒登记表
住院号
姓名
年龄
住院日期
入院诊断：
跌倒情况：（原因、跌倒部位、跌倒对病人的影响）
跌倒处理及防护措施、预后评估
部门。
D-实施阶段
● 一、召开会议，全科护士积极落实防跌倒相关护 理措施。
● 二、成立三级质控网络：责任护士－质控组长－ 护士士学习跌倒评估表及跌倒应急预案及
流程。 2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项
。 3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力。
C－检查阶段
● 根据病区安全管理要求，护士长及质控组长定期 检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制 度落实情况，对部分未掌握的护士进行进一步的 培训，每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护 理措施。
C－检查阶段
1 护士责任心增强，产后或术后病人第一次下床能
做到指导和陪同。必要时留家属陪伴。
2 特殊用药的病人对注意事项了解，依从性高。
建立患者跌倒处理流程
● 病人跌倒后
立即送回病床，测生命体征，观察瞳孔
、神志，注意病情变。 立即报告医生、护士长 检查
病人有无外伤、骨折、精神状态。 及时正确处理医嘱。
安慰病人，加强陪护，分析及 去除发生跌倒的相关因素
。
在护理记录中记录事件经过，认真交班。
向病人家属告之事情发生及处理的经过。 书面报告上级
1例
原因分析
6例
3例
3
例
其他因素 病人贫血 特殊用药 产后、术后第一次起床
病人病情影响
产后术后下床 跌倒
贫血致头晕
宣教不到位
体位性低血压、 低血糖
护理不到位 体质虚弱
床单位窄致坠 床
未上床栏 孕产妇睡眠习惯
特殊用药后跌 倒
宣教不到位
护士病人 病情观察 不到位
数据分析
● 台湾医疗品质指标計畫 (Taiwan Qiulity Indicator Project, TQIP)
23
针对妇产科重点对象采取对应护理措施
产后术后病人加强 防跌倒宣教，需 要时提供帮助
贫血、大出血等高 危病人列入交班
产后术后为重点
使用麻醉药品、镇 静、降压药品的 做好用药知识宣 教，行“防跌倒” 警示
特殊用药者加强巡视
做好病区用物的管 理，保持良好环境 病区环境定期检查
25
评估
宣教
措施
评估是基础，措施和宣教是关键，层层把关， 患者安全
妇产科 伍晓燕
运用PDCA控制病人跌倒的发生
卫生部《二甲评审要求》
第三章 患者安全
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者， 要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止 意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案的工作流程。
2020/6/22
评分≥6分者为跌倒高风险人群，应引 起医护人员、患者、家属的高度警觉 ● 1、床头设跌倒警示标志 ● 2、患者活动时，应有人陪伴，产妇及 术后病人第一次下床护士在旁陪伴 ● 3、确保在安全的环境内活动：足够的 光源，干燥的地面，无障碍的通道，固 定好床脚刹车 ● 4、穿合适的裤子、避免穿容易引起滑 倒的鞋子和拖鞋，睡觉时床栏拉起
4
目录
分析历年妇产科病人跌倒原因 预防妇产科病人跌倒计划 预防病人跌倒措施实施 防跌倒护理质量的总结
2011－2013年本院妇产科病人跌倒病例
● 1、正常产后、术后第一次小便后跌倒6例 ● 2、重度贫血病人床边跌倒3例 ● 3、无痛人流术后病人下床时跌倒2例 ● 4、孕妇夜间睡眠时坠床1例 ● 5、妊娠高血压病人服用降压药起床活动床边跌倒
14
预防病人跌倒管理制度
住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指标之 一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。 第一条 降低环境危险因素：
提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干 燥，无障碍物，物品放置有序。 第二条 评估对象：
对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估。 第三条 确定高风险者：
跌倒危险因素评分≥6分。
及家属并在告知书上签字 3、总分≥6分，需每周评估一次并记录，执行相 关防护措施，病情改变者随时评（特别是产后、 麻醉术后及第一次离床活动时）。
二、制定相关制度及预案流程
● 预防病人跌倒管理制度 ● 患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度和
程序 ● 住院患者跌倒/坠床风险评估表 ● 患者跌倒的预防措施 ● 住院患者跌倒的预案流程
警示标识使用正确。
3 高危病人有重点宣教及交班，病情观察
22
● 5、学会呼叫器（床边、厕所）的使用 ● 6、药物，特别是镇静催眠药、抗忧郁药、血
管扩张药、抗心律失常药、利尿药、降糖药、 化疗药等，易引起跌倒，应引起高度重视 ● 7、改变体位应遵守“三步曲”，即坐起 30s→站立30s→行走，避免突然改变体位， 特别是夜间 ● 8、如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走 不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠 墙，呼叫他人帮助