特殊患者肌肉松弛药物的选择

肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。

2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。

2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。

婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。

琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。

4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。

2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。

3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。

(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。

(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。

肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。

可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2014)马正良，王国林，邓小明，庄心良，刘斌，吴新民（执笔人/负责人），张卫，杭燕南，欧阳葆怡（执笔人），闻大祥，徐世元，薛张纲随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以更合理和安全地应用肌松药。

一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动顺利完成气管内插管。

2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。

2. 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。

婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。

琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应症和禁忌证。

3. 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。

4. 常用肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。

（二）全麻维持期l. 根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。

2. 选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。

3. 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。

（1）间断静注肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5~1/3的中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。

（2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。

肌肉松弛药合理应用快捷指南一、使用肌松药的目的1.为气管插管提供肌松条件2.满足各类手术、诊断、治疗对肌肉松弛的要求3.减弱或终止骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除自主呼吸与机械通气相互对抗二、合理选择肌松药（一）置入喉罩或气管插管1.选用起效快肌松药2.应用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应3.置入喉罩时常用非去极化肌松药，剂量为1-2倍ED954.气管插管时常用非去极化肌松药，剂量为2-3倍ED955.常用肌松药的ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见附件中表1和表2（二）维持期1.根据肌松药特性患者年龄和重要脏器功能、药物相互作用、手术不同阶段对肌松要求等，决定追加肌松药的时间和剂量2.手术期间多先用中、短时效肌松药3.术中常用间断静注肌松药，维持不同肌松深度满足不同阶段手术要求4.持续输注或靶控输注肌松药尚有争议5.麻醉持续期不主张使用琥珀胆碱6.常用非去极化肌松药追加剂量见附件2（三）ICU中肌松药的使用1.给予镇静药、镇痛药和调整呼吸机参数通气模式与参数后，仍有自主呼吸与机械通气不同步时才考虑使用肌松药2.给予镇静药后可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病3.需要时主张小剂量间断静注肌松药4.给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压和减少气压伤5.避免长期使用肌松药，因可产生耐药性和引起肌肉萎缩及肌肉溶解等严重肌肉病变三、肌松药相互作用（一）去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用1.小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌颤及术后肌搐2.非去极化肌松药可削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓起效时间，缩短恢复时间3.小剂量非去极化肌松药作前处理时琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔3min4.手术近结束，非去极化肌松药作用减弱，但肌松不满意时，应继续用小剂量同种非去极化肌松药，不主张使用琥珀胆碱（二）非去极化肌松药先后使用时相互作用1.预注法是先静注1/10插管剂量非去极化肌松药后2-4min再静注9/10插管剂量肌松药，可使后者起效时间显著缩短2.使用中、长时效肌松药后给予另一肌松药，经过预先使用肌松药的3-5个半衰期后，后使用的肌松药时效才会显现（三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响1.协同肌松药效应的药物及病变：卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂；酸中毒，低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等2.拮抗肌松药效应的药物及病变：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、低血镁、烧伤等四、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇1.肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2.选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸影响（二）肝、肾功能衰竭患者1.肝、肾功能障碍时肌松药起效时间延长，初始剂量需增加2.维库溴铵、罗库溴铵和琥珀胆碱消除半衰期明显延长，应延长给药间隔时间3.术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应接近正常4.肝、肾功能衰竭存在严重内环境紊乱会影响阿曲库铵和顺阿曲库铵的Hofmann消除（三）神经肌肉疾病患者1.脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者禁用琥珀胆碱2.重症肌无力患者的非去极化肌松药剂量应减少至正常人的1/10-1/23.术后确定无肌松药残留作用和通气功能基本正常后方可停止辅助通气，拔出气管内导管4.强直性肌营养不良患者应严密监测肌松药效应使用中、短时效非去极化肌松药五、肌松药残留作用防治（一）肌松药残留作用1.肌松药残留作用危害（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸风险（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，易引起术后肺部并发症（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症2.肌松药残留作用原因（1）未针对患者病情特点合理选用和使用肌松药（2）使用长时效肌松药或多次应用中短效肌松药（3）未能正确判断肌松药作用持续时间及没有使用肌松药拮抗药（4）老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调（6）同时给予与肌松药有协同作用药物（7）肝、肾功能受损（8）神经肌肉疾病3.肌松药残留作用评估（1）肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇指内收肌颤搐反应，如TOFR<0.9提示存在肌松药作用残留（2）临床体征：具有下述体征提示不存在肌松药残留作用：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持续抬离枕头5s以上；③呼吸频率10-20次/min；④最大吸气负压≥-25~-50cmH2O；⑤PaCO2≤45mmHg 4.肌松药作用残留预防（1）根据患者病情和手术需要合理选择和使用肌松药（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡（3）术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗（4）拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严密观察患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30min（二）肌松药残留作用拮抗1.琥珀胆碱肌松药残留作用的拮抗（1）无特异性拮抗药（2）自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控制通气，纠正酸碱紊乱和低血钾，给予钙剂和利尿剂（3）胆碱脂酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆2.非去极化肌松残留作用拮抗（1）非去极化肌松药的拮抗药是胆碱脂酶抑制剂新斯的明（2）拮抗药给药时机：TOF计数出现2个反应或开始有自主呼吸时（3）剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg1分钟静注总量不能超过5mg（4）新斯的明不能超过最大剂量（5）拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气（6）同一注射器给予阿托品需根据患者心率调整剂量，一般为新斯的明剂量半量3.拮抗药使用注意事项（1）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等（2）下列情况禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等（3）酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄或同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明拮抗肌松药残留作用的效果不理想（4）婴幼儿用胆碱脂酶抑制剂拮抗残留肌松药作用的效果比成人好（5）胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率比拮抗中、短时效肌松药多（6）凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意六、肌松监测（一）应重视神经肌肉传导功能监测的患者1.术中多次给予大剂量非去极化肌松药2.肝、肾疾患及生症肌无力3.神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术4.需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡5.手术结束无法确定肌松药作用已完全消退（二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式1.临床常用加速度测定仪了解肌松药作用起效、维持和消退情况2.刺激模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激3.强直刺激后计数主要监测阻滞深度4.四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留作用七、肌松药不良反应的防治（一）琥珀胆碱的主要不良反应防治1.静脉给予阿托品可预防出现窦性心动过缓或室性逸搏2.婴幼儿不主张使用琥珀胆碱3.预先给予小剂量非去极化肌松药可减弱琥珀胆碱引起的肌颤4.下列患者禁用琥珀胆碱：高钾血症及烧伤、大面积创作、上运动神经元损伤、闭角型青光眼和颅内压升高、恶性高热家族史或易感者（二）非去极化肌松药常见不良反应防治1.阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注2.对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏反应八、肌松药临床应用的注意事项1.严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证2.应用肌松药前必须准备人工呼吸设备和维持气道通畅的能力3.术毕必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退和呼吸功能恢复正常4.术毕肌松药作用未完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗5.对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药6.困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》附件表1.常用肌松药的ED95(mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.625 0.729 0.423 0.30 米库氯铵0.085 0.089 0.07 阿曲库铵0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵0.043 0.047 0.05 罗库溴铵0.225 0.402 0.3 维库溴铵0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵0.035 0.048 0.05表2.常用肌松药剂量和时效肌松药插管剂量（mg/kg）起效时间(min)临床作用时间（min）追加剂量(mg/kg)琥珀胆碱1.0-1.5 0.75-1 10-12 ---米库氯铵0.2 3-5 15-25 0.05-0.10 阿曲库铵0.5 2-4 40-50 0.10-0.20 顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴0.6 1-1.5 40-60 0.15-0.20 铵维库溴0.1 2-3 40-60 0.01-0.04 铵哌库溴0.1 2-4 80-100 0.01-0.05 铵。

骨骼肌松弛药用途骨骼肌松弛药是一类可以用来放松肌肉的药物，其主要作用是阻断肌肉与神经之间的传导，从而达到放松肌肉的效果。

骨骼肌松弛药的使用范围广泛，常见于麻醉手术、神经疾病治疗、急诊救治等领域，下面将具体介绍其用途。

首先，骨骼肌松弛药在麻醉手术中起到至关重要的作用。

骨骼肌松弛药可以通过松弛身体的肌肉，使患者适应不同类型的手术，从而降低手术操作的难度，提高手术成功率。

特别是对于需要进行头部、胸腹部、盆腔等深部手术的患者，骨骼肌松弛药能够有效地放松肌肉，为手术提供良好的条件。

其次，骨骼肌松弛药在神经疾病治疗中也有重要的应用。

例如，在癫痫等肌肉痉挛性疾病的治疗中，骨骼肌松弛药可以通过松弛肌肉，减轻痉挛和抽搐的症状，从而改善患者的生活质量。

此外，在中风、脑血管疾病等导致肢体瘫痪的情况下，骨骼肌松弛药也可以帮助患者恢复肌肉的功能，促进康复。

此外，骨骼肌松弛药在急诊救治中也有广泛的应用。

例如，在骨折、脱骨、扭伤等骨骼肌肉损伤的情况下，骨骼肌松弛药可以通过减轻肌肉的张力，缓解疼痛，提供给紧急手术的条件。

在急性呼吸窘迫综合征、气管插管与呼吸机支持等情况下，骨骼肌松弛药也可以帮助患者保持良好的呼吸功能。

此外，骨骼肌松弛药在其他医疗领域也有应用。

例如，在胃肠道镜检查、支气管镜检查等内窥镜检查中，骨骼肌松弛药可以使肌肉放松，提供清晰的实验室工作条件，提高检查的准确性。

在屏气试验和胶囊内镜等特殊检查中，骨骼肌松弛药也可以减轻患者的不适感，促进检查的顺利进行。

需要注意的是，骨骼肌松弛药具有一定的副作用和风险，需要在医生的指导下使用。

其中，最常见的副作用是呼吸抑制，严重时甚至可引起呼吸衰竭。

因此，在使用骨骼肌松弛药时需要密切监测患者的呼吸功能，必要时采取措施支持其呼吸。

总结而言，骨骼肌松弛药是一类用于放松肌肉的药物，在麻醉手术、神经疾病治疗、急诊救治和其他医疗领域中具有广泛的应用。

在正确使用和监测的前提下，骨骼肌松弛药可以为患者提供有效的治疗和支持，促进康复和手术的成功进行。