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直接动脉血压监测常规（一）适应症1．危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。
2．重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。
3．术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。
（二）穿刺途径常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。
由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。
股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。
肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
（三）桡动脉穿刺插管术1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。
观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。
＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。
3．工具：（1） 20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头；（3）肝素冲洗液（2.5～5μ/ml肝素）；（4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。
4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。
（1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。
针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。
当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。
（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。
当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。
经口直视气管内插管【气管插管目的】1.有气囊的插管防误吸。
2.直接吸引气管分泌物。
3.不造成胃涨，减少胃反流。
4.保持上呼吸道通畅。
5.便于雾化和急救药物的使用。
【插管指征】1.所有呼吸、心跳停止的患者（CPR）。
2.不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2↓）。
3.肺泡低通气（PCO2↑）。
4.上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。
5.患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。
6.可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。
7.严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。
【所需设备】1.喉镜及大小合适的叶片。
2.开口器。
3.可弯曲的导丝。
4.10~20ml注射器。
5.大小合适的口咽通气管。
6.粘贴固定用胶布。
7.大小合适的气管插管。
8.连接氧气带储气囊的面罩。
9.吸引器和吸痰管。
【操作技术】1.平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。
2.麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮10~20mg经脉注射，或咪达唑仑2~5mg经脉注射）。
（1）利多卡因1mg/kg静脉注射。
（2）阿托品0.02mg/kg静脉注射3分钟后。
（3）氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg静脉注射30秒后。
3.推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。
、4.左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。
5.一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。
6.暴露会厌——非常重要。
7.叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。
8.左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。
有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门。
9.右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。
10.在直视下将管子插入声门。
11.持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入1~2cm时，即可气囊充气，并固定插管。
12.用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适当。
【插管注意事项】1.必须有良好吸引器。
icu技术操作规范篇一：ICU技术操作规程ICU护理技术操作规程呼吸机操作规程1、查对病人，神志清的病人做好解释工作，取得配合。
2、接通电源、气源，接模拟肺开机，开显示屏。
3、根据病情，调节各参数：通气方式、FiO2、VT、R、I/E、PSV、PEEP、灵敏度等，设定报警范围：高压限、低压限、分钟通气量低限、分钟通气量高限等。
4、观察呼吸机运转情况是否正常，出现报警及时查找原因排除。
5、湿化器加灭菌蒸馏水至标准刻度，打开电源，调节加热温度至需要温度。
注意储水器处于管道的最低位置，防止积水倒流。
6、去掉模肺，连接病人，密切观察呼吸机运转情况及报警情况，出现报警及时查找原因排除。
7、记录：上机时间、相应参数、上机前血气结果。
8、使用过程中随时观察气道压力的变化及病人病情的变化，上机半小时后应复查血气分析，根据血气分析的结果进行必要的参数调节。
9、待病人血气分析、呼吸频率恢复正常、自主呼吸强，自主呼吸方式1小时以上，没有呼吸困难征象时，可间歇停呼吸机或停机。
10、将呼吸机与病人分离，关主机、空气压缩机、监护屏开关、湿化器开关、切断气源、电源，消音。
11、整理床单元，并继续密切观察病人呼吸情况。
12、去除湿化器内滤纸，各部位消毒后备用，防交叉感染。
经气管插管/气管切开吸痰法操作规程1、做好准备,携物品至患者旁，核对患者。
2、将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。
3、接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150—200mmHg）；4、打开冲洗水瓶。
5、撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。
6、非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。
用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。
7、吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
ICU常用诊疗技术操作ICU常用诊疗技术操作适应症操作方法监护第一章心肺脑复苏技术第一节适应症由于外伤疾病中毒意外低温淹溺和电击等各种原因导致呼吸心跳骤停者心搏骤停的标志1．突然意识丧失2．颈动脉搏动不能触及3．呼吸停止瞳孔散大4．皮肤粘膜呈灰色或发绀前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停应立即进行抢救第二节操作方法一心肺脑复苏分为三个阶段第一阶段初期复苏Basic Life SupportBLS又称心肺复苏CPR 即现场抢救目的在于尽快地恢复氧合血供应脑它包括AAirway气道保持BBreathing口对口或口对鼻人工呼吸和CCirculation胸外心脏按压力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始第二阶段后期复苏Advanced Life SupportALS目的在于促进心脏复跳恢复自主循环和正常血压力争8分钟内开始包括①继续基础生命支持②应用辅助设备及特殊技术如各种通气管道或气管内置管吸氧机械通气开胸心脏胺压等以建立和维持有效通气和循环③建立静脉输液给药通路肘前静脉插管是首选④药物治疗促进复跳包括纠正心律失常低血压高血钾症及酸中毒等以保持复苏后内稳态⑤心电图监测以便发现心律失常并及时控制⑥电击除颤复律或应用起搏器⑦对明显的原发伤病进行治疗⑧头部低温主要步骤是DDrugs药物促进复跳EECG心电图监测及FFibrillation电除颤第三阶段复苏后治疗Post-resuscitation treatmentPRT是心肺复苏后加强治疗对原发病继发病及并发症进行救治防治多器官衰竭重点和关键在脑复苏1对动脉压进行主动控制维持改善循环功能增进脑及全身血流灌流2肺功能监测防治肺部并发症是心肺复苏后加强治疗对原发病继发病及并发症进行救治防治多器官衰竭重点和关键在脑复苏3肾功能监测及肾衰治疗4肝胃肠功能监测及防治肝胃粘膜衰竭5血液系统监测防治DIC6脑复苏二操作步骤当发现有人昏倒时叫叫ABC1．拍肩膀叫病人叫2．没反应--呼叫别人帮忙叫3．打开呼吸道A--Airway--压额抬颏法左手肘关节着地左手掌根部紧贴前额向下按压右手食中指将下颏上抬4．清除口腔分泌物取出移动的假牙5．判断有无呼吸5秒操作者贴近患者的口鼻部看胸部有无起伏听听有无呼吸音感觉感觉有无吹气到你脸颊6．无呼吸口对口吹气两次每口气1秒钟术者深吸气后用张开的口紧包病人口部捏紧患者的鼻孔缓慢的吹气同时观察病人的胸壁是否鼓起呼气时放松鼻孔BBreathing7．检查颈动脉有无搏动5-10秒食中指触及环状软骨向下摸8．无搏动即行胸外心脏按压30下CCirculation位置乳头连线中央操作者左手掌根部置于病人胸骨中下13交界处手指应向上翘起右手掌压在左手背上右手指与左手指交叉深度成人4-5公分约胸廓前后径13-12速率100次分9．做完5个循环1个循环成人胸外心脏按压吹气30∶2后评估10．复苏有效的表现①大动脉搏动能触极②收缩压≥60mmHg ③自主呼吸恢复④皮肤颜色好转发绀减退⑤瞳孔缩小有对光反应11．没脉搏呼吸→继续CPR第三节注意事项1．开始CPR之后多久需做再评估五个循环后评估2．按压部位必须准确按压力度适宜压力过大会导致肋骨骨折过小无效按压两臂必须伸直重力垂直向下3．心脏按压必须持续进行不能停顿〔但可换人操作〕直至心跳呼吸恢复心脏按压的同时做好插管除颤的准备4．一个循环指30次胸外心脏按压2次人工呼吸5．当气吹不进去时应考虑什么－呼吸道没打开这时候的处置再次打开呼吸道附表步骤大人≥8岁小孩1-8岁婴儿 1岁呼吸道压额抬颏吹气开始2次人工呼吸1秒钟有效地2次人工呼吸1秒钟专业人员仅吹气不压胸每分钟10-12次人工呼吸每分钟12-20次人工呼吸专业人员吹气并CPR一分钟8-10次人工呼吸呼吸道阻塞推挤腹部拍背及压胸循环专业人员检查脉搏≤10秒颈动脉臂动脉或股动脉按压位置胸骨下半部两乳头之间两乳头下连线胸骨下半部按压方式压得重且快需全弹回一掌跟在下另一在上使用一掌跟或跟大人一样2或3手指专业人员双人用2拇指-环扣手法按压深度4-5公分约胸部的13至12深按压速度约每分钟100下按压-吹气比例302单人或双人30∶2单人专业人员152双人电击AED使用成人电极片不要使用小孩电极片CPR5循环后使用院外对于1-8岁的小孩尽量使用小儿系统专业人员对于突然昏倒院外或院内心跳停止尽快使用AED不建议使用在一岁以下之婴儿第二章心脏电除颤复律与起搏第一节适应症1 室颤人工呼吸胸外心脏按压同时进行非同步除颤成功关键①短时间 30S②处理诱发因素低钾低镁缺氧酸中毒等③首次电击无效选用辅助药物如肾上腺素05-1mg静推利多卡因50-100mg静滴总量 300mg1-4mgmin静滴使细颤变粗颤再行电击2 阵发性室性心动过速利多卡因治疗无效或伴休克肺水肿或合并AMI者应迅速同步电除颤洋地黄中毒者忌行3 房颤①房颤②快速房颤难用洋地黄控制者③二尖瓣手术后2-4周以上而房颤仍存在者④甲亢已控制而仍有房颤者选用同步电复律成功后选用奎尼丁等维持4房扑一年内慢性房扑药物治疗效果差可选用同步电复律5阵发性室上速迷走神经刺激和药物治疗均无效或伴有明显低血压心衰时可选用同步电复律6其它①宽QRS波心动过速无法确诊室上速或室速时电复律是安全有效措施②洋地黄中毒引起的快速异位节律除非室颤一般不考虑电复律第二节操作方法一非同步除颤1除颤器到位插上电源2打开除颤器开关关闭同步键Sync将开关置于Paddle3除去病人身上的任何药物贴膜两电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布4电极板紧贴胸壁分别位于胸骨右缘第二三肋间及左锁骨中线第五肋间或一极放在胸骨左缘第三肋间或心尖部另一极放于左肩胛骨下5选择合适电量成人单相300J双向150J儿童选择2J ／Kg按压Charge开关充电等待充电完毕指示6电击板紧帖皮肤施加大约10kg的压力放电7立即记录ECG观察二同步直流电复律1手术当日晨禁食平卧于硬板床上建立静脉通道2吸氧10-20min 3描记常规ECG选择R波较高导联进行示波观察4安定20-30mg缓慢静推同时病人数数待病人进入朦胧状态时即可电击5检查同步功能充电到预定的除颤电能6放电先涂导电糊或垫以生理盐水纱布电极板到位压紧皮肤7立即记录ECG如未复律2-3min后重复8除颤后观察BpPRHR心律9复律后药物维持抗凝第三节监护要点定时检查除颤器性能及时充电电胶涂抹要均匀防止皮肤灼伤除颤时应去除病人身上的任何药物贴膜放电时清理现场嘱周围抢救人员远离病床及病人安装永久起搏器的病人避免将电击板放在起搏器的脉冲器附近儿童能量选择首次2Jkg第2次2～4Jkg第3次4Jkg对于能明确区分QRS和T波的室速应进行同步电复律无法区分者采用非同步电除颤同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量选择能量前应按下同步键除颤与给药的顺序是药物-除颤-药物-除颤附除颤仪检测方法HP单向除颤仪开关置于Paddle关同步键电量调节至100J或按照仪器说明书所提示的测试电量在电极板处于原位的情况下按充电键握住电极板手柄按心前区电击钮除颤仪应不放电放开心前区按钮按胸骨电击钮除颤仪应不放电换Sync钮同时按心前除颤仪应不放电再次按关闭同步复律功能同时按两个电击钮心电图纸打印出结果如果各项功能良好其纸上会显示TEST 100J PASSED100J测试通过如果显示TEST 100J FALLED则应与设备科联系附除颤仪检测方法HP双向除颤仪1．断开电源2．按下条图键的同时调节旋钮到手动通3．按下CHARGE键仪器进入自检模式4．自检结束后自动打印测试结果第三章中心静脉置管与中心静脉压的测定第一节中心静脉置管一适应症严重创伤休克急性循环衰竭急性肾功能衰竭等危重病人需定期监测中心静脉压者需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术经静脉放置心脏起搏器者二操作方法锁骨下静脉穿刺1严格遵循无菌操作原则有条件应在手术室进行2局部皮肤常规消毒后铺手术巾3局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺使针头与皮肤呈30°-45°角向内向上穿刺针头保持朝向胸骨上窝的方向紧靠锁骨内下缘徐徐推进这样可避免穿破胸膜及肺组织边进针边抽动针筒使管内形成负压一般进针4cm可抽到回血深度与患者的体形有关如果以此方向进针已达4-5cm时仍不见回血时不要再向前推进以免误伤锁骨下动脉应慢慢向后撤针并边退边抽回血说明已穿透锁骨下静脉在撤针过程中仍无回血可将针尖撤至皮下后改变进针方向使针尖指向甲状软骨以同样的方法徐徐进针4取下注射器将导管与输液器连接先滴入少量等渗液体5妥善固定导管敷贴覆盖穿刺部位6导管放置后需常规行X线检查以确定导管的位置7插管深度左侧不宜超过15cm右侧不宜超过12cm以能进入上腔静脉为宜附颈内静脉穿刺解剖结构及方法三注意事项严格无菌操作严防感染应掌握多种进针穿刺技术不可在同一部位反复多次穿刺以免造成局部组织的严重创伤和血肿对于低血容量的病人有时穿透静脉也未抽到回血这时可缓慢退针并边退边回抽往往在退针过程中抽得回血穿刺过程中若需改变穿刺方向必须将针尖退至皮下以免增加血管的损伤锁骨下静脉穿刺如操作不当可发生气胸血胸气栓血肿等并发症故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系一般来说右侧穿刺较左侧易成功中心静脉在吸气时可能形成负压穿刺过程中更换输液器及导管和接头脱开时尤其是头高半卧位的病人容易发生空气栓塞病人应取头低位穿刺插管时嘱病人不要大幅度呼吸可避免空气栓塞的可能用外套管针穿刺时皮肤戳口要稍大包括皮肤全层和皮下组织使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败导管质地不可太硬插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可不宜过深以免发生大血管及心脏损伤穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水以免血液在导管内凝固阻塞管腔硅管固定要牢固以防脱出第二节中心静脉压CVP的测定一概念及临床意义中心静脉压central venous pressureCVP是指血液流经右心房及上下腔。
技术操作规范一、经口气管插管术【适应证】1、上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。
2、气道分泌物潴留咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺感染及呼吸道梗阻。
及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。
3、实施机械通气需要接受机械通气的患者．首先应建立人工气道，提供呼吸机连接的通道。
【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。
1、口腔颌面部外伤。
2、上呼吸道烧伤。
3、喉及气管外伤。
4、颈椎损伤。
【操作方法及程序】1、准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。
使用方法上两者有所不同。
直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。
弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑．会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。
2、准备不同型号的气1导管准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。
气管导管远端1／3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。
导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。
3、头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约lOcm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。
4、预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。
二、经皮动脉穿刺置管术【适应证】1、血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。
2、危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。
3、需低温或控制性降压时。
4、需反复取动脉血样的病人。
5、需用血管活性药进行调控的病人。
6、呼吸、心跳停止后复苏的病人。
【禁忌证】相对证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】1、部位动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。
具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。
ICU常用技术操作心肺脑复苏术一、目的：通过实施基础生命支持技术,建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。
二、评估:(1）判断心搏、呼吸停止①突然面色死灰，意识丧失.②大动脉搏动消失.③呼吸停止。
④瞳孔散大.⑤皮肤苍白或发绀。
⑥心尖搏动及心音消失.⑦伤口不出血。
（2）心跳、呼吸骤停的原因①意外事件.②器质性心脏病.③神经系统病变。
④手术和麻醉意外。
⑤水电解质及酸碱平衡紊乱。
⑥药物中毒或过敏。
三、计划：(1)用物准备:治疗盘内放血压计、听诊器,必要时备一木板、脚踏凳。
（2)病人准备：使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，应在其肩背下垫一心脏按压板，去枕，头后仰。
婴儿、新生儿可托在复苏者的手掌上，头颈部略后仰以保证呼吸道通畅.解开病人的领扣、领带及腰带等束缚物.（3）环境准备：光线充足，病室安静.病人床单位周围宽阔，必要时用屏风遮挡,避免影响其他病人。
(4）护士准备:着装整齐，戴口罩,洗手，备齐用物。
四、实施:操作步骤：呼救，同时做好病人的准备→开放气道→清除口腔、气道内分泌物或异物,有义齿者取下义齿→手法开放气道:①托颈压额法：抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰,颈部抬起,头、颈部损伤病人禁用.②仰头抬颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力,使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部.③托颌法：抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起,使头后仰，同时将下颌骨前移。
适用于疑有颈部损伤病人。
→具备条件者可行环甲膜穿刺、气管插管、气管切开→人工呼吸：①口对口人工呼吸：抢救者以保持病人头后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔,用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，注意观察胸部复原情况,频率成人14～16次/分，儿童18～20次/分，婴幼儿30~40次/分.是人工呼吸的首选方法。
