老年高血压患者的降压治疗(上)

老年高血压患者的血压控制目标老年人是高血压的易感人群，≥60岁的老年人群高血压患病率超过50%。

长期以来，由于相关研究证据不足，老年高血压患者的最佳血压控制目标一直存在很大争议，很多学者认为对老年高血压患者的血压控制目标应该适当放宽，<140/90～150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)曾经是国内外多数高血压防治指南所推荐的降压治疗目标值。

例如，我国高血压防治指南推荐，65～79岁老年高血压患者第一步应将血压降至<150/90 mm Hg，若能耐受可降至<140/90 mm Hg。

然而近年来，越来越多的研究证据提示，老年高血压患者积极降压治疗可以获益更多，为此一些国际高血压指南不同程度地下调了老年高血压患者血压控制目标。

在此背景下，应该结合现有研究证据，重新思考老年高血压患者的降压治疗目标值，以期更大程度地减少高血压相关靶器官损害并降低致死率和致残率。

一、关于老年高血压患者血压控制目标的新证据降压治疗试验协作组(BPLTTC)荟萃分析是国际高血压领域最具权威性的研究证据之一，对高血压指南修订产生了重要影响。

BPLTTC新近完成的一项荟萃分析发现，老年高血压患者接受降压治疗后获益幅度更大，该项研究共纳入51项随机对照试验，包括358 707例受试者，以受试者基线年龄进行重新分组，分为<55岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁、、≥85岁共5个组别，结果表明，各年龄组积极降压均可降低不良终点事件发生风险，但在年龄较大组其绝对风险降低幅度更为显著，与此同时，该荟萃分析未发现不良反应发生率与基线血压以及基线年龄有关；该研究认为，老年高血压患者应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压(收缩压低至<120 mm Hg，或收缩压高至>170 mm Hg) 的老年高血压患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异，并提出为了更有效地减少高血压相关不良事件风险，在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。

高血压患者的终身治疗方案在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。

临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压，难以确定其确切病因。

对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。

1 高血压患者的血压管理按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。

积极改善生活方式适合于每位高血压患者，应被视为控制高血压的基石。

有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg，可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。

对于血压显著升高、必须服药治疗的患者，改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。

2 选择降压药物应该考虑哪些因素目前常用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。

由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再用作一线降压药物，但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

若患者血压增高幅度较小(＜160/100mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。

若治疗2～4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。

如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上)，初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂，这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg，此时应用一种药物很难使血压达标。

临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。

老年高血压的分型及治疗原则作者：张隆庆来源：《中外医学研究》2011年第23期【关键词】老年；高血压；分型；治疗原则老年人年龄60岁以上，收缩压或舒张压引起全身细小动脉发生不同程度的硬化，使周围循环阻力增加，导致血压升高。

全身细小动脉的硬化，使许多脏器血液供应减少，发生病变，尤以心、脑、肾受损最为严重。

老年性高血压病是老年人最常见的心血管疾病之一，又是老年人死亡主要疾病，如冠心病，脑血管疾病等的最重要的危险因素，心、脑血管疾病等的最重要的危险因素。

心、脑血管疾病的发病率和病死率与高血压的水平密切相关。

老年性的高血压又常常合并有高血脂，糖代谢异常，左心室肥厚以及肾功能改变等，所以在高度重视对高血压病的预防和治疗的同时，在药物选用方面也需加以重视。

1老年性高血压病的特点（1）原发性高血压病的老年患者多以收缩压升高为主，兼有舒张压轻度升高或正常。

如舒张压明显升高，特别是伴有Ⅱ~Ⅳ级视网膜病变时，要考虑症状性高血压的可能，如肾脏血管病变，需作进一步检查；（2）老年人对各种刺激的适应能力或调节能力有所降低，特别是缓进型高血压病患者，对压力变化反应迟钝，症状不明显，有的在体检或因其他疾病就医时才发现有高血压，有的甚至可以发生直立性低血压；（3）长期患高血压的老年人往往有心脑血管并发症。

包括冠心病、脑卒中、高血压脑病。

也可有和高血压无关的慢性疾病；（4）左心室肥厚是心脏病死亡的一个独立危险因素，逆转左心室肥厚可以改变高血压和冠心病的自然病程，这对高血压的治疗具有积极的意义。

2老年高血压病的临床分型收缩压增高型原发性高血压病的老年患者中最为多见的一种类型患者收缩压升高为主，舒张压正常或接近正常。

主要由于动脉感化和大动脉扩张使血管弹性和“回收”能力下降，顺应性减低所致。

多因劳累、睡眠不实、精神刺激、气候变冷等原因引起收缩压增高。

有时可达，且有波动的特点。

患者主诉头痛、头晕、耳鸣、目眩、手足发凉、肢体麻木。

此型不及时治疗可诱发高压危象，一过性脑缺血、脑梗死、脑出血。

老年性高血压老年性高血压是指年龄大于60岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者。

我国流行病学调查显示60岁以上人群高血压患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。

患病率随年龄增高而升高：我国≥65岁的老年人群高血压患病率为49-57%，在80岁左右的人群中75%患有高血压，在≥80岁的老年人群，高血压患病率＞90%。

高血压的患病率也存在性别差异：非老年男性高于女性，老年女性（42.1%）高于男性（38.5%），≥80岁老年人性别差异缩小。

老年性高血压常见原因有：1.老年期前的各种高血压延续而来（混合型）。

2.年龄增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性下降。

老年人高血压的病理生理特点：1.大动脉顺应性降低：随着年龄增加，大动脉弹力薄板层断裂、破碎，管壁胶原蛋白与弹性蛋白比值失调、纤维化，动脉中层钙化、内膜粥样硬化；大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。

2.外周血管阻力显著升高：器质性原因：随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、官腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。

功能性原因：随着衰老，血管平滑肌β受体的反应性降低，而α受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。

3.细胞外容量增加：老年人对食物中的钠较敏感；老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高。

4.压力感受器敏感性减退：颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。

心房和肺静脉的低压感受器敏感性降低。

5.其他老年期易患因素：老年人味觉减退，喜食咸食；老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压；老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症；老年人交感活性高；老年人肾脏排钠能力低。

老年高血压的用药指导我国有超过两亿的高血压病人，其中以中老年为主，比例达到65%左右。

高血压是一种严重威胁人民生命安全的重大疾病，而我们对它的认识、治疗与控制还不够完善，尤其是对老年患者更是如此。

那么老年人群中，患有高血压的人群该怎样用药呢？一、老年高血压的诊断年龄超过65岁的老年人，其收缩压至少为140 mmHg，舒张压为90 mmHg。

收缩压在140 mmHg以上，舒张压在90 mmHg以下，可视为患有老年高血压。

二、老年高血压的病理生理特点1.以血管弹性下降，收缩压上升，舒张压下降为主要特征的主动脉壁异常；2.压力受体的敏感性下降，使其对血压的调节作用减弱，导致血压波动性增大；3.左心室压力增加，心肌负荷增加，心房面积增加，易发生心肌缺血和心律失常；4.肾脏方面，衰老所致的肾脏组织结构改变，使细胞外液量增加，水钠滞留，而长期高血压又使肾脏灌流受损加剧，使肾功能恶化；5.高血压长期存在，会导致血管内皮和脑血管发生氧化应激损伤，导致脑组织结构和功能受损，严重时还会导致脑白质的退化。

三、老年人高血压用药原则每个人的血压水平和伴随的其他疾病都不相同，需要由专业的医生来制定治疗方案。

老年高血压病人的药物治疗主要有四个方面的原则。

①低剂量：应以最低有效剂量作为初始治疗的起点；②长效型：宜选用长效型，每天一次的服药方式，血压更平稳，依从性更好；③联用：如果单独用药无法达到血压标准，可以联合使用两种或两种以上的药物；④个体化用药：根据病人的具体情况和病人的耐受性，选用适当的药物。

首次或组合用药治疗老年性高血压，常用的药物有：钙通道阻滞剂（CCB 类）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB类）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂等。

对于上述药物的选择，需要根据病人的实际情况来进行判断，比如病人是否存靶器官损害、心脑血管病的风险因素及并存疾病、有没有药物禁忌等。

老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值高血压的患病率随增龄而增加，老年高血压患者占所有高血压人群的60%以上。

已成为我国老年人群心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。

老年高血压在发病机制、临床表现及诊断治疗等方面均与非老年人不同，如收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、易发生直立性低血压和餐后低血压等；常与多种疾病并存，并发症多，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等；并且难治性高血压的比率高于非老年人群。

制定适合老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值对指导降压治疗、降低高血压导致的致残率和病死率、改善生活质量和提高老年患者的预期寿命具有重要的临床意义。

但目前对老年人群最佳降压目标值和低限值仍存在较大的争议，缺乏更多的循证医学证据。

老年高血压患者降压治疗不宜矫枉过正，血压水平与心血管危险性间可能存在着J型曲线关系，过低的血压可以增加老年患者不良心脑血管事件的发生。

所以探索老年高血压人群降压治疗适宜的目标值和低限值，以制定个体化的降压治疗方案，一直以来受到人们的关注。

一、老年高血压患者积极降压治疗获益的循证证据高血压在老年人群中较为普遍，60岁以后收缩压继续升高而舒张压逐渐降低、脉压增大，这与老年高血压的病理、生理特点有关。

随增龄大动脉弹性回缩能力和顺应性降低、弹性贮备血管中存留的血量减少，导致单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压是老年人高血压的主要表现形式，控制单纯收缩期高血压，可有效降低卒中、心血管事件和死亡的风险。

一项老年收缩期高血压的临床试验研究中，使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗，卒中的发生率较安慰剂下降36%，冠心病事件下降27%，使每1 000人中心血管事件减少55人次。

欧洲收缩期高血压的临床研究中，与安慰剂组患者比较，降压药物治疗组患者收缩压显著下降，卒中发生率下降42%(P＝0.003)，非致死性卒中的危险下降44%(P＝0.007)。

所有心血管疾病的危险下降31%(P<0.001)。

高血压的全科医学处理方法高血压是一种常见的慢性疾病，好发于中老年人群，不仅可引发患者出现颈项板紧、头晕、头痛、心悸、疲劳等症状，随着病情持续进展，还易诱发心脑血管疾病发生，从而威胁患者生命安全，需尽早治疗和干预。

全科医学是一种融合了预防医学、康复医学、人文社会学科等多门学科的综合性医学专业学科，对高血压患者行全科医学处理，能促进临床全面考虑患者病情、心理、生理及生活等多方面因素，并给其提供综合性干预，从而能有效控制和改善其病情。

下面来说说高血压的全科医学处理方法有哪些？1.药物治疗处理1.1单一降压用药治疗常用5大类降压药物治疗：（1）β受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔平片、比索洛片、普萘洛尔等，这类药物可抑制过度激活的交感神经活性，使心肌收缩力和心率减低，从而能发挥良好的降压效果。

（2）钙离子拮抗剂，代表药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平缓释片等，该类药物可抑制细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，从而使血管松弛和减少血管阻力，进而能降低血压水平。

（3）血管紧张素受体拮抗剂，代表药物有缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等，该类药物可抑制血管紧张素Ⅱ的作用通道，减少血管紧张素Ⅱ生成，从而起到降压作用。

（4）血管紧张素转化酶抑制剂，代表药物有依那普利、卡托普利、咪达普利等，该类药物可抑制血管紧张素II的生成，从而使血管扩张，进而能降低血压水平。

（4）利尿剂，代表药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等，该类药物可促进机体钠排泄量增加，使细胞外容量和外周血管阻力，从而产生良好的降压效果。

1.2降压药物联合治疗尽管，上述单一降压药物能使高血压患者血压水平得到一定改善，但单一降压用药效果有限，故超过75%的高血压患者均需要联合应用≥2种以上降压药物，降压药物联合应用需遵循“互补性、相加性、小剂量”原则，其中，“互补性、相加性”原则是指联合应用的降压药物作用机制应互补，产生的疗效可相加。

“小剂量”原则是指作用机制不同的降压药物联合应用时需小剂量给药。

高血压(基本公共卫生服务项目题库)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March基本公共卫生服务规范测试题（高血压患者健康管理部分）一、判断题（25题）1、管理人群血压控制率采用年度平均血压值计算。

（）2、高血压患者健康管理服务对象不包括继发性高血压患者。

（）3、常住居民是指在本辖区连续居住1年及以上的居民。

（）4、非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压，纳入高血压患者健康管理。

（）5、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。

（）6、高血压患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上所有高血压患者。

（）7、各种途径发现的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者可诊断为高血压。

（）8、高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。

（）9、高血压患者危险分层仅依据诊断时血压值。

（）10、高血压患者清晨6～10点是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼。

（）11、高血压患者可以选择短跑、举重等短时间内进行的无氧运动，以降低血压。

（）12、高血压患者出现血压控制不满意，责任医生应建议立即转诊。

（）13、除高血压急症和继发性高血压外，非药物治疗应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。

（）14、既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者可不纳入高血压患者健康管理。

（）15、高血压患者应减少膳食脂肪摄入，总脂肪供能不超过总热量30%。

（）16、高血压患者进行高强度锻炼在降血压方面更有效。

（）17、高血压患者每年均应进行1次较全面的健康检查。

（）18、体重指数（BMI）=体重（斤）/身高（米）2。

（）19、腰围的测量应在肚脐以上1cm的水平面上进行。

（）20、肥胖的高血压患者可采取极度饥饿的方法达到快速减重的目的。