如何书写护理记录单
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护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
如何书写医疗护理记录单
四、改善措施
（四）加强业务学习，不断提升专科技术水平，根据专科特点规范护理统计单。 患者不同，护理要点、观察要点以及要点不同，防止千篇一律，要体现因人施 护、因需施护。要亲密观察、勤于思索、详实统计。
（五）医护沟通，防止统计不符，医护统计不符主要是因医护双方在搜集 患者资料过程中信息起源和误差而产生。护士在发觉医生旳统计与自己不一致 时，应主动找医生核实，防止医护统计冲突。
（七）护理统计不能体现护理动态过程 护理统计是住院病历旳一部分，但护 理统计为阶段性护理统计，总结性少。多数护士只统计某一天、某一时旳病情 统计及护理措施，这种护理统计不能完全体现护理动态过程。
（八）护理统计不能体现护理行为 护理统计内容没有突出护理专业特点， 多数护士统计旳内容为患者旳病情以及医嘱旳内容，造成与医疗内容反复，而 护士实施护理措施后出现旳护理效果以及观察到旳病情在护理统计中又未体现， 护理统计不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺旳患者，护理统计中护士所 描述旳术中顺利，病情平稳，就不应为护士统计，因为护士并未参加手术，而 护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征 及注意事项等统计常出现不完整现象。
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账， 客观存在旳事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，统计患者旳客 观资料。
精确性：要求数据精确，药物旳量，引流液旳色量，生命体征旳数据均要精确 无误。
四、改善措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定时组织学习机关法 律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中旳每一个字、每一 句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对 护理记录单重要性旳认识，学会利用法律保护医院和医护人员自己。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
护理记录单书写内容
护理记录单书写内容护理记录单是医护人员在执行护理工作时，记录患者情况、护理措施及效果的一种重要文书。
以下是护理记录单的书写内容。
1. 患者基本信息护理记录单顶部应填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师等。
这些信息可以帮助医护人员快速了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加精准的护理服务。
2. 护理记录护理记录是护理记录单的核心部分，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。
护理记录应按时间顺序进行，如早、中、晚、夜四个时段，记录每个时段的情况。
护理记录应详细、准确地描述患者的病情，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、疼痛程度、饮食情况、排泄情况等。
3. 护理措施护理记录单应记录护理措施，包括药物治疗、护理操作、康复护理等。
护理措施应按时间和名称进行记录，并在记录单上签名。
护理措施的记录应准确、详细、规范，避免模糊不清或遗漏。
4. 护理效果护理记录单应记录护理效果，包括患者的病情变化、护理效果评估和护理建议等。
护理效果的记录应具体、客观、真实反映患者的病情变化和护理效果，为医生提供参考依据。
5. 注意事项护理记录单应记录护理过程中需要注意的事项，包括患者特殊情况、护理操作注意事项、药物不良反应等。
注意事项的记录应准确、完整、详细，为医生和其他护理人员提供参考依据。
6. 签名护理记录单应由执行护理工作的医护人员进行签名。
签名应包括签名人姓名、职务和签名时间。
签名是护理记录单的重要组成部分，可以反映护理人员的责任心和专业水平。
在书写护理记录单时，应注意以下几点：1. 书写规范，字迹工整，不得使用涂改液或修正液。
2. 记录内容应准确、完整、详细。
3. 记录时间应按照时间顺序进行，避免遗漏或重复。
4. 不得涉及患者隐私信息，如姓名、住址、电话等。
5. 护理记录应及时、准确、真实反映患者的病情和护理情况。
6. 护理记录单应妥善保管，不得随意丢弃或遗失。
护理记录单是医护人员执行护理工作的一种重要文书，书写内容应详细、准确、规范，反映患者的病情和护理情况，为医生提供参考依据，为患者提供更加精准的护理服务。
临床护理记录单书写范文(必备7篇)
临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理记录单书写
护理记录单书写规范护理记录单书写范文护理记录单书写样本一般护理记录单单
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
入院护理记录单书写范文
入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。
以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。
入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。
体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。
心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢活动自如，无水肿。
护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。
2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。
3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。
4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。
5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。
观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。
2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。
3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。
其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。
2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。
3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。
以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。
请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。
护理记录单的书写【范本模板】
护理记录单的书写书写要求护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。
1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一.避免重复和矛盾。
2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水.4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确。
6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。
8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录,应当持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。
9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。
修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记.11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.12、电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。
护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求：1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。
2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写(详见护理记录单备注栏)，意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识,在“病情观察及措施”栏内具体描述.3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的数值,不需要填写数据单位。
（37℃在体温单上不显示).4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。
5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸,直到医嘱停止。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件，它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录，也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例，以供参考。
一、基本信息患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录（一）首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院，神志清晰/模糊，精神状态良好/欠佳，生命体征：体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受，查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项，并给予心理安慰和支持。
（二）日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳，体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳，睡眠良好/较差，自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法，观察患者用药后的反应，无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转，仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目，如洗漱、翻身等，指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液，引流管通畅，引流量为具体数值ml，颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃，伴有寒战。
立即通知医生，遵医嘱给予降温措施及药物，并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理，保持床单位整洁干燥。
（三）病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况，如呼吸困难、胸痛等，立即给予紧急处理措施，如吸氧、建立静脉通道等，同时通知医生。
医生查看患者后，下达医嘱内容，护士严格执行医嘱，并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后，病情逐渐稳定。
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客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账， 客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客 观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确 无误。
四、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的
观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体 现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次 出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续 几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况 连续记录。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么
常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不 适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适 当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次 记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如， 什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措 施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察 的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； 第三，各种疾病的初期症状和合并症； 第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一 句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对 护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如 何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强 护理记录的内涵。 （三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责， 除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准 确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理 的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）护理措施
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 （五）
护理措施：
指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身 3次，床边坐起4次，每 次15分钟，教会病人做深呼吸。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。 4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗 药物时，应详细记录用药情况。 5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医 嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病 情和及时处理。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人 施护和因需施护，造成这种现象的原因：
一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；
二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；
三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，
（九）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护 理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、 巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按 时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
（三）嘱托性语言较多
如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻
炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇 一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情 变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未
（七）护理记录不能体现护理动态过程
护理记录是住院病历的一部分，但护 理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情 记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。 （八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点， 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而 护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现， 护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所 描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而 护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征 及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照 规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少 或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1 周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头 交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的 疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事 记录。
如何书写护理记录单
一、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时， 原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。 因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全 文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记 录的确为患者自述语言，则应加上引号。
体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。
前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无 记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情 况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（八）请假的记录
（八）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自 离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注 明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷， 但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外 出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出， 值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的
语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、 双克、继观、神清。
三、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。 内容上要求：进措施
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。
患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施 护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集 患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致 时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。 日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存 病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内 容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法， 确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提 高护理质量。
（十）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录， 必要时患者或家属签字。
异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
二、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上
（六）效果的记录 和健康教育的记录
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采 取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理 效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的 实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素 的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用 药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教 的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属 已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、 心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物 理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、 性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的 情