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妇科诊断工作制度一、总则妇科诊断工作制度旨在规范妇科疾病的诊断流程，提高诊断准确率，确保患者安全，提升医疗服务质量。
本制度适用于我院妇科门诊、急诊和病房的诊断工作。
二、病史采集与检查1. 接诊医生应详细询问患者的主诉、病史、月经史、生育史等，并进行全面的体格检查。
2. 根据患者的病情，医生应选择适当的辅助检查方法，如超声波、实验室检查、宫腔镜、腹腔镜等。
3. 医生应认真分析检查结果，结合病史和体征，作出初步诊断。
三、诊断与鉴别诊断1. 医生应根据病史、体征和辅助检查结果，明确诊断。
对于疑难病例，应多次查房、讨论，必要时请相关科室会诊。
2. 对于疑似病例，应进行鉴别诊断，排除其他疾病。
鉴别诊断过程中，医生应详细分析病情，必要时进行重复检查。
3. 对于确诊困难的病例，医生可采用微创手术、病理检查等方法，以获取更准确的诊断结果。
四、诊断流程与时间要求1. 医生在接诊后应尽快完成病史采集、体格检查和辅助检查，并在24小时内作出初步诊断。
2. 对于疑似病例，医生应在48小时内明确诊断或转诊至相应科室。
3. 对于确诊困难的病例，医生应在72小时内采取相应措施，如微创手术、病理检查等。
五、诊断变更与更正1. 如遇诊断变更或更正，医生应立即更新病历，并向患者及家属说明情况。
2. 医生应详细记录诊断变更或更正的原因、过程及结果。
六、病历管理与归档1. 医生应按照相关规定，认真填写病历，确保病历的真实性、完整性和规范性。
2. 妇科诊断病历应按照规定时间归档，便于查阅和质控。
七、质量控制与持续改进1. 妇科诊断工作应遵循医院质量管理相关规定，定期进行质量评估和监控。
2. 科室应定期组织业务培训，提高医生的诊断能力。
3. 对于诊断失误、并发症等不良事件，科室应进行深入分析，提出改进措施。
八、法律责任与伦理要求1. 医生在诊断过程中应遵守法律法规，尊重患者隐私。
2. 医生应遵循医学伦理，不得故意误诊、漏诊。
3. 科室应建立健全监管机制，确保诊断工作的合规性。
妇科护理病史特点及检查的配合第—节妇科护理病史的特点妇科护理评估的首要步骤是采集妇科病史。
妇科病史在采集方法、内容和书写格式上与内外科病史既有相同之处，也有其重点及特点。
妇科疾病是女性生殖器官特有的疾病，多与月经、性、生殖有关；因此, 从事妇产科工作的医护人员要多关怀体贴病人，态度和气，言语亲切，举止端庄，取得病人信托，病人才会如实详尽地反映病情；配合医生检查时要认真细致，动作柔和；使采集的病史完整、精确、真实可信。
⒈主诉病人就诊的主要病症及病程。
妇科病人的常见病症有:白带异常、阴道流血、下腹痛、腹部包块等。
⒉现病史指从发病到就诊时的病情演变过程及医治经过。
是病史的重要组成局部，应以主诉为中心，按时间先后顺序依次进行描述。
询问及描述要点如下：〔1〕白带异常：发病时间、量、色、性状、气味，与月经的关系及伴随病症。
〔2〕阴道流血：出血日期、量、有无血块或组织物，色、质，与月经的关系，有无诱因与伴随病症，如发热、腹痛、腹部包块等。
此外，正常的末次月经和前次月经日期及延续天数亦应问及。
〔3〕腹痛：发生时间、部位、性质及程度，起病缓急、延续时间，疼痛与月经或体位有无关系、有无诱因及伴随病症。
〔4〕腹部包块：发觉时间、部位、大小、生长速度、硬度、活动度及伴随病症。
3.月经史 包含初潮年龄，周期和经期时间，经量〔可问每日更换卫生巾次数〕，有无血块，经前有无不适，有无痛经，末次月经〔LMP 〕的日期。
绝经年龄，绝经后有无阴道流血、异常白带或其他不适。
如13岁初潮，周期为28~30日，经期延续4~5日，48岁绝经，可简写为1330~285~448。
4.婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，丈夫年龄及健康状况、性生活情况。
初孕或初产年龄、足月产、早产、流产次数和现存子女数。
如足月产2次，无早产，流产3次，现存子女2人，可简写为2-0-3-2，或仅用孕5产2〔G 5P 2〕表示。
分娩方法，新生儿出生情况，有无难产、产后大出血或感染史。
妇科临床诊疗指南及操作规范一、异位妊娠【病史采集】1.停经史: 须注意个别病人无停经史；2.阴道出血；3.下腹疼痛；4.伴随病症: 恶心、呕吐、直肠刺激病症, 晕厥、休克病症；前次月经期, 生育史、避孕及盆腔炎史。
【物理检查】1.全身检查, 病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；妇科检查, 阴道血迹, 宫颈着色、举痛, 子宫大小、漂浮感, 后穹隆饱满, 一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。
【辅助检查】1.实验室检查（1）血常规、尿常规, 出、凝血时间, 血型:（2）尿HCG或血B-IICG；必要时动态观察血B-HCG。
2.器械检查, 盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。
3.特殊检查（1）后穹隆穿剌术；（2）诊断性刮宫；（3）腹腔镜检查。
【鉴别诊断】1.早孕；2.黄体破裂；3.滤泡破裂；4.急性盆腔炎；5.巧克力囊肿破裂；6.急性出血性输卵管炎。
【治疗原那么】1.保守治疗（1）消炎；（2）止血;（3）杀胚胎药物。
2.手术治疗（1）手术指征1）出现内出血、休克；2）妊娠月份较大；3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG持续阳性或上升, 腹痛反复发作者；5）不需保存生育功能或要求绝育者。
（2）手术方式1）剖腹患侧输卵管切除术；2）腹腔镜下输卵管开窗术。
二、滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多, 呈灰黄色泡沫状, 外阴骚痒, 蚁走感或灼热感。
可伴排尿痛及性交痛。
【体格检查】阴道粘膜充血, 易出血, 可见散在性红色点状丘疹。
以穹窿部最明显。
【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。
【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌 '物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。
【治疗原那么】1.灭滴灵0.2g/次, 每日3次, 10天为一疗程。
反复发作者夫妇双方同时使用。
孕妇及哺乳期妇女忌用。
2.灭滴虫栓每晚塞阴道1粒, 10天为1个疗程。
3.用1:5000高镒酸钾溶液坐浴, 1次/日, 2()分钟/次。
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
