急诊临床思维-李春盛

论急救医学临床思维方式与急诊科年轻医师的培养临床思维是医生在诊治疾病过程中的思维活动。

一个临床医生的医术高明与否,取决于他的理论知识结构、临床实践经验和临床思维能力,而临床思维能力在整个临床工作中起着核心或关键作用。

在当今，医学迅速发展的前提下，分科越来越细，导致思维的局限性，不适与急诊、危重病医学的发展需要。

在我国,急诊医学历史短、发展快,故培养急诊急救医学专业技术人才已经成为当务之急。

为适应这一形势发展的需要,我院急诊科配合全院“三基”培训举办急救知识培训及现场急救技术大练兵，并实行全院临床各科室与急诊科年轻医师双向轮转制度，旨在提高年轻医师对急诊医学工作的认识，加强现代急诊急救水平及应急反应能力。

1急诊医学的特点和范畴1.1 急诊医学的范畴1.1.1 现场急救, 即院前抢救, 它包括在医院外农村、工厂、家庭、公共场所等地点发生的危重病人或伤员的现场急救, 这样可以争取时间使病人保持最基本的生命活动, 以便有机会能送到医院进行进一步的治疗。

1.1.2 危重病医学即急症和危重病的救治, 危重急症如休克、创伤、严重感染或各种器官大手术后有可能导致单一器官的损害, 也可能是多个脏器同时或序贯性损害, 因此在治疗危重症时, 必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能, 才能抢救有效, 提高手术和非手术病人的抢救成功率。

1.1.3 灾害医学, 在灾情发生后迅速有效的组织抢险救灾, 救治大量的成批出现的伤病员, 也是急诊医学的重要构成部分。

因此, 急工作者应具备良好的应急能力, 一旦发生灾害时能迅速组织起来, 奔赴现场, 对伤病员进行有条不紊的现场抢救, 分诊和安全转运等。

1.2 急诊医学的特点1.2.1 发病急骤, 变化迅速, 时间性强。

所谓急诊，以“急”字当头。

病人的病情急，家属和病人的心情急。

急诊工作者应迅速敏捷、有条不紊、判断正确、救治及时, 充分体现“时间就是生命”。

同时医务人员要镇静、热情、亲切和极富同情心, 从而稳定伤病员及家属的情绪, 配合检查诊断治疗。

没有正确的政治思想就等于没有
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，
昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四
一切次要矛盾迎刃而解
及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素
抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动
急诊科医师在临床中应关注的问题
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热
80%，诊断为呼
为
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚，
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右
对有证据的冠状动脉缺血性疾病、充血性心
急诊透析的指征是：急性肺水肿、致命性高
胸部穿通伤患者出现低血压、心动过速时，必
软组织感染的患者，如其疼痛和压痛与可见
受体阻滞剂在治疗兴奋剂中毒时为禁忌，因为它
静脉血栓栓塞（VTE）危险度评估对何时开始诊
在治疗高钾血症时，氯化钙仅应用于出现宽
长期使用类固醇2个星期以上（强的松大于
在大多数病人，维持气道开放勿需气管插管
严重社区获得性肺炎可以通过以下异常征象
分压正常警示呼吸衰竭即将
处理急性主动脉夹层动脉瘤时，在开始应用
抗生素应用同时辅助地塞米松治疗成人细菌性脑膜炎，可以把死亡率从15%降至7%，效果最好
效果最好。

2010年美国 2010年美国CPR 年美国CPR与 CPR与ECC指南 ECC指南首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科针对所有施救者的主要问题从A-B-C更改为C-A-B 继续强调实施高质量心肺复苏 新增“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和 团队”两个部分。

通过在生存链中增加第五 个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性 。

从 A-B-C到 C-A-B在新指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不 包括新生儿）的基础生命支持程度从A-B-C（ 开放气道、人工呼吸、胸部按压）更改为CA-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。

理由基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤 。

在A-B-C程序中，开放气道及进行人工呼 吸将延误胸外按压。

C-A-B可尽快启动胸外 按压，同时能尽量缩短通气延误时间。

可鼓励更多施救者立即开始心肺复苏。

继续强调高质量心肺复苏按压频率至少为100次/分（而不是每分钟“大 约”100次）。

成人按压深度至少为5cm；婴儿和儿童的按压 幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约 4cm，儿童大约为5cm）。

保证每次按压后胸部回弹。

尽可能减少胸外按压的中断。

避免过度通气。

生存链更新非专业施救者成人心肺复苏建立简化的通用成人基础生命支持流程。

对无反应症状立即识别并启动急救系统。

从流程中删除了“看、听和感觉呼吸”。

继续强调高质量的心肺复苏。

更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外 按压，再进行人工呼吸。

这是为了避免延误首 次按压。

成人按压幅度已从4-5cm更改为5cm。

成人基础生命支持简化流程强调胸外按压者 过心肺复苏培训， 应进行单 按 压的心肺复苏。

施救者应继续进行单 胸外按压， 至AE 到 可 用， 者急救人 已 者 。

所有 过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停 者进行胸外按压。

有能力进行人工呼吸， 应进 行 0 2心肺复苏， 至AE 到 急救人 者。

理由单 胸外按压心肺复苏对 培训的施救 者更 实施，而 更 调度 通过 进行指 。

急诊科医师是“特种兵”中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛教授现代急诊医学概念李教授介绍,急诊医学是近20年来兴起的一门具有多专业性质的临床学科,涉及内、外、妇、儿等多种学科,专业范围包括临床各专业的急性病、危重病救治、急诊症状的诊断和鉴别诊断、心肺脑复苏、急性中毒、创伤、各种类型休克的救治以及院前急救,还包括突发公共卫生事件的应对和灾难医学的紧急救援等。

此外,急诊医学还要求急诊科医师熟练掌握气管插管、呼吸机使用、深静脉穿刺、血液净化、心电除颤和起搏等急救技术。

急诊医学的救治特点就是通过最少的病情资料,在最短的时间内,以最敏捷的思维,果断决策,然后用最简单有效的方法对患者进行救治。

我国急诊医学现状目前,我国急诊医学发展处于初级阶段,整体发展不平衡。

但是,急诊医学作为一门独立学科或专业逐渐为政府和医学学术界所接受。

特别是在开展医院管理年的活动中,急诊科成为各医院考察的重点科室,促进了急诊医学的发展。

我国现在每个二级以上的医院均设有急诊科,地市级城市均有急救中心或急救站。

许多医学院校还成立了急诊医学教研室或急诊医学系。

李教授认为,目前我国急诊医学存在的问题主要包括以下两个方面。

1. 尚未建立急诊科专科医师培训和准入制度由于我们尚无独立的急诊医学专业化培养体系和准入制度,导致目前从事急诊工作的医师均来自于其他临床专业,急诊医学专业化培训相对缺乏。

因此,很多急诊从业人员素质参差不齐,许多急诊操作不规范,对最新的急诊医学发展也缺乏深入的了解。

2. 急诊科结构模式混乱我国目前尚未形成急诊科的统一模式。

在一些重视急诊科的医院,急诊科人员和设备配置以及学科发展情况稍好。

但在那些急诊科不被重视的医院,人员结构不合理,设备配置严重不足。

李教授认为,合理的急诊科结构模式应是院前急救、急诊病房和急诊ICU三维一体的结构模式。

院前急救是急诊的突击队或先锋队,院内急诊科是急诊的桥头堡,而ICU则是大本营,三者相互依从,构成一个急救生命链,有利于急危重病的抢救。

急诊医师的临床思维中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科急诊，无论从工作环境、患者，还是从工作性质，都是一个具有挑战性的专业。

这一专业要求急诊医生除具有医生基本的品质和素质之外，还要求具备对不同于其他学科的临床思维。

1识别急诊医师对患者的识别至关重要。

所谓识别就是认识、判断患者的危险程度，并根据患者的生命体征，如体温、血压、呼吸、脉搏、意识等分为危重（A）、重(、普通(C)三种情况，这样就有利于对患者的分别救治。

对于A类患者要立即救治，B类患者诊断治疗相结合，C类患者要注意寻找危及生命的潜在原因。

2稳定对A类患者遵循先救命后治病的原则。

首先用一切尽可能的办法稳定生命体征，待生命体征稳定后再寻找病因，详细询问病史，并进行相关检查以明确诊断、治疗。

对此类患者在治疗措施和手段上要：（1）简单即要充分考虑其有效性，而不是安全性。

如对室颤室速的救治要推注胺碘酮，此时并不需要考虑给药会引起血压下降、肺纤维化等副作用，因为这时纠正室颤恢复窦率是第一需要，即救命是第一需要。

如过敏引起的喉头水肿最简单有效的方法是环甲膜穿刺或气管切开先通气，而不是气管插管，因为由于喉头水肿易致插管失败耽误时间。

（2）时效性“时间就是生命”是对此类患者救治最为生动的写照，快速、高效是处理此类患者的法宝。

3急诊症状的鉴别诊断急诊患者一般都是以症状来就诊，如呼吸困难、发热、胸痛、头痛等，对于急症症状首先要思考是否危及生命，重症和一般．如胸痛患者首先考虑是AMI、夹层动脉瘤、自发性气胸、肺动脉栓塞、食管破裂等威胁生命的疾病，其次考虑为肺炎、心包炎、食道炎等重病、一般性疾病为肌肉骨骼神经痛．再根据疼痛性质、部位、放射、持续时间、伴随症状、发作特点，关键辅助检查：血常规、心电图、胸片等做出诊断和鉴别诊断。

再者在作出诊断时要尽量模糊，如有下腹部疼痛的女患者此区域涉及到输卵管、卵巢、输尿管、阑尾，在不十分肯定时，一定要下一个局限性腹膜炎的诊断，而不能精确到阑尾炎、输尿管、输卵管炎等，因为模糊的诊断留有余地较大。

临床思维学习心得（精选9篇）临床思维学习心得篇1通过对李春昌教授《临床思维》网络视频的观看和学习，使我了解了什么是临床思维,临床思维有什么用,如何在实践工作去养成并运用临床思维。

一、什么是临床思维，临床思维有什么用我们知道，思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象，并进行判断、推理的认识活动。

而临床思维是思维中特有的一种思维方式和过程，就是医务人员在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。

临床思维的主体是医护人员，客体是病人。

临床治疗护理过程是主客体相统一的思维过程。

它贯穿于整个的临床治疗护理的过程。

临床思维的作用就是让我们对于一个疾病的诊治，作出最正确最科学的判断的治疗。

也就是说正确的科学的思维方式可能让我们达事半功倍的效果，少走不必要的弯路，是切实提高病人的治愈率好转率的前提条件。

当然，由于临床思维的局限性，尤其是惯常性的思维定势，并不是每一次的诊疗及护理过程都能百分百的正确，有些甚至是错误，而致误诊误治的发生。

所以我们必须去了解掌握临床思维，这样才能使我在工作中不再盲目，而是利用学到的思维方法多想为什么、多去分析、努力去发现问题并提出自己的合理建议帮助病人及时康复，工作也就更加得心应手。

二、如何在实践工作去养成并运用临床思维许多人认为正确的诊治是临床医生的事，与我们护士无关。

其实就是个严重的错误。

医生与护士原本就是不可割裂的一个整体，三分治疗，七分护理，护理的重要性不言而喻。

通过学习我认识到一个高水平的临床护士,必须具备科学的临床思维能力。

如何培养良好的临床思维能力?它要求我们认真的学习临床医学知识，注意随时积累临床经验，不断扩大自己的知识领域，培养自己的观察能力，使得自己的临床思维能力再进一步提升。

在临床护理工作中，总会碰到这样那样的问题，比如说一个阑尾炎术后二天的病人，肛门尚未排气排便，现在出现了腹痛，是怎么回事?怎么去解决?这就要求我们去判断出现这样症状的原因，通过询问病人的疼痛的性质、部位以及查体的腹部体征等详细的情况，我初步得出是术后病人肠蠕动恢复但尚未规则所致。

基金项目：内蒙古医科大学校级中医急诊学精品课程项目（2015）作者简介：张亚军（1972－），女，内蒙古医科大学继续教育学院教授，医学博士。

通讯作者：董秋梅，教授，医学博士，E －mail ：d．qium@163．com 内蒙古医科大学中医学院中医内科教研室，010010·临床教学·急诊临床思维在中医急诊学教学过程中的运用张亚军1，麻春杰2，牛仁秀2，董秋梅2（1．内蒙古医科大学继续教育学院，内蒙古呼和浩特010010；2．内蒙古医科大学中医学院）摘要：中医急诊学是一门强调理论与实践紧密结合的临床学科，其中临床能力的培养又基于良好的临床思维，因此，在教学过程中贯穿强化“急诊临床思维”：突出急救理念、融合多学科的交叉教学、强化中医诊疗特色，拓展中医急诊临床思路，是中医急诊教学工作的重点及难点。

关键词：中医急诊；教学；临床思维中图分类号：G642．0文献标识码：B文章编号：2095－512X （2016）S1－0072－03中医急诊学是在中医理论指导下，运用辨证论治的方法对危急重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施进行研究的学科，是中医临床医学的重要组成部分，是一门跨学科、跨专业的新兴学科。

它需要不断地运用最先进的医学技术和医疗手段，体现了中医学临床技术的最高水平，同时也促进了中医学术的不断发展。

在临床上，我们将疾病的程度分为三个等级，急症：疾病发生发展比较紧急，但不一定危及生命；重症：这类疾病比急症带给病人的痛苦更重要，而且病情严重，并且很可能威胁到病人的生命；危症：这类疾病一旦发生，病人的生命随时会受到威胁，这三类疾病中中医比较擅长的是对于危症和重症的治疗，这也正体现了中医急诊学在中医临床中至关重要。

在教学上，本科五年制的学生临床运用知识能力、危急重症抢救能力、中西救治能力都相对不足，因此在教学中要注重培养学生的急诊临床思维，强化急救的观念，重视多学科内容的学习及实践能力的培养，并采用一些生动形象的教学手段，来激发学生的学习乐趣，从而提高急救能力使其成为合格的中医急诊人才。