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基层医院ST段抬高型急性心梗的溶栓治疗【摘要】目的：讨论及研究基层医院ST段抬高型急性心梗的溶栓治疗。
方法:参与本次研究患者的数量为43例，研究起始时间为2020年1月份，截止时间为2022年12月份，对所有患者提供心电监护、静脉注射硝酸甘油、抗血小板凝聚、稳定斑块等相关治疗措施并做好溶栓治疗，观察治疗效果。
结果：通过对这43例患者提供了有效的治疗后，有39例患者血管再通，再通率为90.69%。
结论：为基层医院ST段抬高的患者提供溶栓治疗，结合患者的实际情况尽早提供溶栓治疗，血管再通率高，降低并发症的产生，值得推广【关键词】基层医院；ST段抬高型；急性心梗；溶栓治疗；急性心肌梗死，即患者出现持续且严重的心肌缺血继而引发部分心肌坏死，患者会出现胸部持续性疼痛，急性循环功能障碍导致心肌急性损伤。
当前治疗以溶栓和经皮冠状动脉介入治疗为主，但基层医院多无开展介入治疗的条件，以溶栓治疗为主【1】。
故为患者提供有效的溶栓治疗有利于患者的后续转运，提高治疗效果。
本文主要讨论基层医院对ST段抬高的心肌梗患者提供溶栓治疗的效果，详见下文：1 资料与方法1.1一般资料本次研究患者的数量为43例，起始时间为2020年1月份，截止时间为2022年12月份。
年龄分布29-81岁之间,平均年龄为57.61±2.23岁,女性患者19例，男性患者24例。
分析我院在此期间患者的各项资料，差异性不大，P>0.05。
纳入条件：所有患者符合ST段抬高急性心肌梗死诊断标准；患者发病后第一时间至基层医院就诊；基层医院距离上级医院车程过远，如不及时治疗后易引发死亡或者其他并发症；患者均同意提供溶栓治疗；1.2方法所有患者入院后提供吸氧、镇静治疗，指导患者嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，静脉滴注硝酸甘油，阿替普酶，如患者发病在6小时以内，采用90分钟加速给药法，体重在65公斤以上的患者最大剂量为100mg，15mg静脉推注，之后在半小时内提供静脉滴注50mg，剩余的35mg则在60分钟滴注结束，最大剂量达到100mg；如患者体得低于65kg时，15mg静脉推注结束后，依据患者体重按照0.75mg/kg的剂量持续滴注半小时，最大剂量为50mg；之后依据患者的体重按照0.5mg/kg的剂量继续静脉滴注一小时，最大剂量为35mg。
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗作者：张卫全来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第01期【摘; 要】急性ST段抬高型心肌梗死临床发病率较高，起病急骤，病情进展迅速，死亡率较高，严重影响患者生活质量与家庭幸福。
溶栓治疗是急性ST段抬高型心梗的主要治疗方法，随着溶栓治疗在临床的广泛应用，急性ST段抬高型心梗治疗流程也相应发生变化。
为促使溶栓治疗在急性ST段抬高型心梗治疗中应用更规范化、科学化，本文围绕急性ST段抬高型心梗溶栓治疗原则、判断标准、治疗流程、禁忌适应症等方面展开一下综述。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死;溶栓;治疗原则;发病率【中图分类号】R574.62;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）01-0248-02ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多数为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
STEMI发病非常迅速，正确、精准的治疗往往能够起到关键效果。
临床医师只有全面掌握溶栓治疗思路、原理、方法，并准确运用到实际救治中，才能为患者挽回生机。
1 ST段抬高型心肌梗死救治原则尽可能缩短心肌总缺血时间是STEMI救治的中心思想，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症[1]。
STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，况且溶栓治疗快捷（jie）、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。
同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3-24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平。
2 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前处置①首次医疗接触（chu）（FMC）后应尽早尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时除颤仪应进入备用状态，同时送检心肌坏死标志物以及血常规、凝血、血钾。
各项检查应同时同步进行。
②建立静脉通路。
③吸氧。
④镇静止痛：静脉注射吗啡3mg，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。
⑤抗栓—抗血小板治疗：STEMI诊断一旦确立，即刻口服一包药（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀钙片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。
⑥抗凝治疗—早期肝素化治疗，应在首次医疗接触10分钟内完成。
⑦血管扩张剂—硝酸酯类药物硝酸甘油的使用：硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，而降低心室前负荷。
⑧纠正低钾血症：维持血钾在正常高限水平，应常规监测STEMI患者的血钾水平，给予补钾治疗，维持血钾水平>4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生[2]。
⑨极化液疗法：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩、减少心律失常。
⑩质子泵抑制剂应用：保护胃粘膜，降低出血风险，一般使用泮托拉唑（对cyp2c19抑制作用弱的PPI泮托拉唑）。
3 溶栓适应症①严重的持续性胸痛发作>=30min，症状不缓解。
②相邻两个或两个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高。
③起病时间<12小时，年龄<75岁，无溶栓禁忌症者。
④患者年龄>=75岁，经慎重权衡缺血与出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
⑤发病时间已达12～24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者。
⑥患者和（或）家属同意签署知情同意书。
（起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通）4 溶栓禁忌症①既往发生过出血性脑卒中，6个月发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; ②中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形; ③近期（2～4周）有活动性内脏出血（不包括月经来潮）; ④未排除主动脉夹层; ⑤入院时严重未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史; ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗; ⑦各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者; ⑧近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏; ⑨近期（<3周）外科大手术; ⑩近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术; ⑪妊娠期女性; ⑫严重肝肾功能障碍，严重消耗状态或晚期恶性肿瘤患者; ⑬经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者; ⑭患者和（或）家属不愿意签署知情同意书。
5 溶栓再通的判断标准根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI[3]）分级达到2、3级者表明血管再通）或①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失; ③2小时内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或低血压状态）;④CK-MB酶峰值提前至14小时内，cTn峰值提前至发病12小时内[4]。
6 溶栓时治疗药物的使用6.1 抗栓药物的使用①抗栓—抗血小板治疗：STEMI診断一旦确立，即刻口服一包药（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀钙片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。
②溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。
6.2 抗凝药物的使用早期肝素化治疗，应在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成。
确诊STMEI后应即刻静脉注射普通肝素5000u（60-80u/kg），继以12u/kg.h（700～1000u/h）静脉滴注，（每4～6h）监测APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。
48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。
低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。
依诺肝素用法：年龄<75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天;年龄>=75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。
需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
6.3 溶栓药物的使用溶栓治疗应于首次医疗接触（FMC）后30分钟内进行，首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶原等），仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶UK、链激酶SK）。
应该强调，溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊STEMI后应即刻肝素治疗。
给药法：①阿替普酶（rt-PA）全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
半量给药法（总剂量50mg）：在靜脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂。
首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕（28ml/h泵入），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右[8]。
②瑞替普酶（r-PA）为第三代溶栓药物，在静脉肝素治疗的基础上，NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/静推3min，30min后再静推同等剂量的瑞替普酶一次即NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/iv3min。
后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
③尿激酶原（Pro-UK普佑克）是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。
在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
④尿激酶（UK）只有在无上述药品时选择UK。
在静脉肝素治疗的基础上，给予UK150万U（或以2.2万U/kg）溶于100ml生理盐水30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。
7 ST段抬高型心肌梗死溶栓后处理①抗凝、抗栓治疗是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。
②在溶栓后继续应用肝素12U/（kg.h）（700～1000u/h）静脉滴注，维持APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。
48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。
低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。
③溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。
④β受体阻滞剂：β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率具有肯定的疗效。
长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。
因此，溶栓治疗后如果无禁忌症，均应长期口服β受体阻滞剂。
无禁忌症的STEMI患者应于发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂。
建议由低剂量开始，逐渐加量。
⑤ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，从而降低死亡率。
发病24小时后，如果无禁忌症，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。
如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数<=40%，可考虑给予ARB。
⑥他汀类药物：他汀类药物具有多效性，调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。
所有无禁忌症的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。
所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L（正常值3.12mmol/L）（100mg/dl）以下。
心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。
参考文献[1];; 霍勇，傅向华，葛均波，韩雅玲，周玉杰，陈韵岱，于波.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（08）：25-41.[2];; 岑惠斌.急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展[J].中外医学研究，2017，15 （18）：159-161.[3];; 杨冯静.双倍负荷剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死PCI手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（65）：90+120.[4];; 冀元元.非ST段抬高型心肌梗死患者的临床联合用药治疗体会[J].当代医学，2013，19（01）：136-137.。
