腹痛待查入院病历(16开)

住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。

姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。

既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。

家族中{有无}{家族病史}及类似病史。

体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。

腹痛病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。

现病史。

患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。

既往史。

患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。

家族史。

患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。

个人史。

患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。

生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。

腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。

实验室检查。

血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。

生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。

其他检查，XX检查结果。

辅助检查。

胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。

诊断。

根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。

治疗方案。

根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

随访观察。

患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。

腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。

1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。

1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。

可靠程度：可靠。

二、主诉。

2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。

这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。

三、现病史。

3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。

哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。

3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。

3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。

3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。

3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。

3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。

也没有腹泻或者便秘的情况。

四、既往史。

4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。

4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

入院病历主诉反复上腹痛20余年，加重2月。

现病史20年余前开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。

进食后腹痛缓解，不影响食欲。

有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。

发作一般持续2～3周。

以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。

长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。

15年前上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。

11年前在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，2月前上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。

4天前解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。

近二日大便未解，尿色不黄。

过去史平素身体尚健。

幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

无外伤手术史。

无中毒及药物过敏史。

系统回顾五官：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

呼吸系统：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

循环系统；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系统：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

血液系统：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系统：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

个人史自幼生长在上海。

1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。

20岁起吸烟，每日半包。

偶饮酒。

26岁结婚，有一女。

妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

家族史父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。

*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。

病例特点:1.中年女性,急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。

于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。

拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。

消化内科腹痛病历范文# 腹痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

反复腹痛[X]月，加重[X]天。

三、现病史。

患者这[X]个月来就老是肚子疼，那疼得啊，就像肚子里有个小怪兽在捣乱一样。

一开始呢，这疼还比较轻，就偶尔发作一下，就像小怪兽在肚子里打个小盹儿，过一会儿就好了。

所以患者也没太当回事儿，就自己忍着。

可是啊，最近这[X]天，这小怪兽像是吃了兴奋剂，那肚子疼得越来越厉害。

这疼起来的时候，患者感觉肚子里像被人拧着、揪着，难受得不得了。

有时候是在肚脐周围疼，有时候又跑到肚子的上边儿去了，疼得患者直冒冷汗，连饭都不想吃，看到啥吃的都没胃口，就像那些食物都变成了小怪兽的同谋一样。

而且啊，还老是觉得肚子胀胀的，像个气球似的，稍微吃一点东西就感觉饱得不行。

这几天也没好好排便，大便变得又干又少，就像小怪兽把肠道都堵住了一样。

这期间呢，患者自己试着喝了点热水，还吃了点家里常备的胃药，可这小怪兽根本就不买账，该怎么疼还怎么疼。

实在是受不了了，这才来到咱们医院。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过呢，也有些小毛病。

有慢性胃炎，那是之前饮食不规律，老是不吃早饭，还爱吃那些辣辣的、冰冰的东西给作出来的。

还有过一次急性肠炎，那是在路边摊吃了不干净的东西，上吐下泻的，可把患者折腾坏了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮摔破了头，去医院缝了几针，不过这和现在的肚子疼应该没什么关系吧。

五、个人史。

患者平常的生活习惯有点不太好。

饮食上那叫一个随心所欲，爱吃辣的，像什么火锅啊，麻辣烫啊，简直是无辣不欢。

而且还经常不吃早饭，早上就想多睡一会儿，起来就直接去上班了。

晚上呢，又喜欢吃夜宵，烧烤、啤酒是常有的事儿。

烟倒是不抽，但是酒呢，偶尔也会和朋友喝上几杯。

平常工作压力也比较大，经常加班，一坐就是好几个小时，像个木头人似的，很少有时间去运动，这身体啊，可能早就有意见了。

入院记录姓名：边玉梅性别：女年龄：63 岁婚姻状况：已婚民族：汉职业：无出生地：内蒙古病史陈述者：患者本人入院时间：2008-08-26 19：10 记录时间：2008-08-26 21：00病史主诉腹痛头晕恶心呕吐4小时余。

现病史该患者4小时前前无明显诱因出现腹痛，呈间断性绞痛，以中腹部为著，伴头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，无寒战，高热，黄疸，速来我院就诊，以“腹痛原因待查？”收入院。

自发病以来，饮食差，睡眠可，二便正常。

既往史身体健康。

否认高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。

否认手术及外伤史。

否认吸烟及饮酒史。

体格检查体温36.0℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压125/90mmHg。

一般状态尚可，发育正常，营养一般，表情自如，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官（-），颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强或减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音尚清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率72次/分，心音有力节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部及肛门详见外科情况。

脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无红肿畸形，活动自如。

双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。

【专科情况】：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

全腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。

肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；叩诊呈鼓音，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；闻及肠鸣音尚可，约3次/分，未闻及振水音。

【辅助检查】：待回报初步诊断腹痛原因待查？崔利军2008年08月26日首次病程记录2008年08月26日 21:00边玉梅，女性，63岁，因腹痛头晕恶心呕吐4小时余于2008年08月26日19：10入院。

腹痛病历模板范文# 腹痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。

[年/月/日，星期X，具体时间]三、主诉。

肚子痛啊，大夫，那痛起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，可难受了，从今天早上就开始了。

四、现病史。

1. 今天早上啊，我还没吃早饭呢，就突然感觉肚子有点不舒服。

刚开始就像有只小蚂蚁在肚子里轻轻咬了一下，我也没太在意。

谁知道过了一会儿，这疼痛就像有人在肚子里拧毛巾一样，越来越厉害，而且是一阵一阵的，痛一会儿，好一会儿，然后又痛起来了。

2. 这疼痛的位置大概就在肚脐周围，有时候又好像会跑到肚子下面去，我都搞不清楚它到底想在哪儿折腾。

3. 我就试着喝了点热水，寻思能把这小恶魔给赶跑，结果根本没啥用。

我也没吃啥特别的东西啊，昨天就吃了点家常便饭，米饭、炒菜，还喝了点粥，没吃啥乱七八糟的东西。

4. 我本来想着忍一忍就过去了，可这疼痛越来越不听话，实在受不了了，就赶紧来医院找您了。

在来医院的路上，这肚子也没消停，还痛了好几回呢。

5. 这疼痛啊，也没有什么特别的规律，和我的活动好像也没太大关系，不管是坐着、站着还是躺着，它该痛还是痛。

我也没有恶心、呕吐的感觉，就是单纯的肚子痛，也不拉肚子。

五、既往史。

1. 身体还算可以，以前没有啥大毛病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

2. 没有做过什么手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，我都没有。

3. 没有药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出过啥过敏反应。

六、个人史。

1. 我不抽烟，酒呢，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点，但也喝得不多。

2. 平时饮食还算规律，一日三餐都正常吃，就是有时候会吃点夜宵，不过也不是天天吃。

3. 工作也不是特别累，没有什么有毒有害的接触史。

我比较爱运动，经常会出去散散步啥的。

七、家族史。

家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性的疾病。

姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。

既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。

家族中{有无}{家族病史}及类似病史。

体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。