住院病案首页填写与质控

住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。

在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。

一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。

2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。

3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。

4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。

5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。

二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。

2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。

3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。

4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。

5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。

6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。

7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。

三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。

2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。

3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。

4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。

5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。

综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。

病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。

1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。

病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。

一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。

同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。

2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。

审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。

3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。

病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。

二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。

主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。

2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。

这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。

3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。

这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。

4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。

质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。

总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。

为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。

住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页是医院对患者进行住院管理和财务结算的重要文件，在填写过程中应严格按照相关规定和流程进行操作。

为了提高病案首页填写的准确性和完整性，保障病案质量，医院组织了质控培训，以下是质控培训的简报：
1. 病案首页的重要性：病案首页是患者诊疗过程的记录和医院财务结算的依据，填写准确与否直接关系到医院的经济效益和医疗质量评估。

2. 填写注意事项：填写病案首页时需要注意患者基本信息、入院情况、诊断结果、手术操作等内容的准确性，不得造假、漏填或错误填写信息。

3. 常见错误和问题：介绍过去填写病案首页中常见的错误和问题，如患者信息错误、诊断病种编码错误、手术操作记录不完整等，并对应提供正确的填写方法。

4. 审核流程与标准：详细介绍病案首页的审核流程和质控标准，强调每个环节的重要性和责任，确保病案首页的质量。

5. 培训教材和工具：提供与病案首页填写相关的培训教材和工具，包括规范的填写指南、审核表格等，供参与人员学习和参考。

6. 软件应用与技术支持：介绍医院使用的病案首页填写软件和相关的技术支持，确保填写过程的顺利进行和数据的准确录入。

7. 培训效果评估与绩效奖惩：强调培训后对填写人员的效果评估，并对填写准确率高、质量优秀的个人进行表彰和奖励，对填写不准确或有重大错误的个人进行纠正和惩戒。

通过这次质控培训，相信大家对病案首页的填写有了更深入的了解，能够提高填写的准确性和完整性，保障病案质量，提升医院的服务水平和管理效率。

希望大家能够将培训所学应用到日常实践中，共同推动病案首页填写工作的规范化和科学化。