珠海市城乡居民基本医疗保险申报表 (3)

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为实现本市城乡居民基本医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法的实施范围是城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员（下称参保人）：(一)本市城镇非从业人员。

(二)本市农民和被征地农民。

(三)市外户籍人员【在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，在用人单位解除或终止劳动合同后3个月内办理。

其保险费（含财政补贴部分）由个人缴纳（665元）】2014.1.1第三条城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）应当遵循权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。

第四条居民医保基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。

第五条市、区人民政府应当保证居民医保基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。

居民医保基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。

第六条市劳动保障行政部门负责全市居民医保工作的组织、管理、监督和指导。

区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责辖区内居民医保的参保工作。

市社会保险经办机构负责居民医保费的征收、居民医保待遇给付、居民医保基金财务核算等业务经办工作。

市劳动保障信息中心负责居民医保的信息化建设工作。

市社会保障卡管理中心负责居民医保卡的制发和管理工作。

市卫生行政部门负责组织医疗机构做好居民医保的医疗服务工作。

市财政部门负责居民医保基金的财政专户管理工作。

市审计部门按规定对居民医保基金的收支情况进行审计监督。

市社会保险基金监督委员会依法对居民医保基金实行社会监督。

市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好居民医保工作。

第二章基金筹集第七条居民医保基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。

第八条居民医保基金由以下来源构成：（一）参保人缴纳的保险费。

完整word版)医疗保险申请表(通用)医疗保险申请表(通用)
个人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系电话：
现居住地址：
家庭信息
配偶姓名：
子女数量：
父亲姓名：
母亲姓名：
紧急联系人：
紧急联系人电话：
工作信息
工作单位：
单位地址：
单位类型：
职务：
入职日期：
医疗保险选择
请在下方勾选您希望申请的医疗保险类型：
基本医疗保险: 提供基本的医疗费用报销。

重大疾病保险: 在被诊断为重大疾病时提供一次性赔偿。

补充医疗保险: 在基本医疗保险之外提供额外的医疗费用报销。

附加信息
请提供以下附加信息，以帮助我们更好地为您服务：
过去一年内是否有住院治疗经历？（有/无）
是否有任何慢性疾病？（有/无）
是否有家族遗传病史？（有/无）
是否抽烟或饮酒？（是/否）
申请人声明
本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或遗漏，愿承担一切法律责任。

申请人签名：__________________ 日期：__________________ 提交申请
请将填写好的申请表通过以下方式提交：
电子邮件：xxx@
邮寄地址：xxxxxx
感谢您的申请！我们将尽快与您联系。

以上为医疗保险申请表的通用模板，请根据个人情况填写相应信息，并在填写完毕后签署申请人声明。

如有任何疑问，请随时联系我们。

QR-GX-0018（）珠海市基本医疗保险二档（学生和未成年人）申报表（申报须知附后）参保人员类型：□ 学生和未成年人学校（幼儿园）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园）盖章：说明：1、请在“□”选择项中打“√”。

2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费。

3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息。

4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。

5、非本市户籍的参保人，学校须在此申报表上加盖公章。

申报须知一、参保对象1、在本市就读的学生或本市户籍18周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。

2、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。

二、缴费标准1、参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。

2、个人缴纳的学生和未成年人医疗保险费标准按市政府规定执行。

3、参保时距缴费年度末6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）学生和未成年人医疗保险费按50%缴费。

4、本市的低保待遇人员、五保户、低收入家庭、重度残疾、精神残疾及智力残疾参保人个人不缴费。

三、缴费方式珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的学生和未成年人医疗保险费（含门诊统筹）。

四、参保须提供的材料1、《珠海市基本医疗保险二档（学生和未成年人）申报表》（以下简称《申报表》）。

2、户口簿（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的公民身份证）、港澳台人员提供通行证、外籍人员提供护照原件。

3、参保人或法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农商银行网点开设的个人结算存折（借记卡）原件。

4、属“低保”家庭参保人需提供民政部门的《最低生活保障金领取证》原件及复印件。

一、二级重度残疾、三、四级精神残疾或智力残疾参保人需提供珠海市残疾人联合会出具的《残疾人证》原件及复印件，属低收入家庭、五保户的参保人需提供民政部门的相关证明。

QR-GX-0024(20181008)珠海市基本医疗保险（城乡居民）申报表(申报须知附后)户口簿户号：人员类型：□本市户籍□市外户籍（居住证有效期限：年月至年月）经办人：申报时间：注：市外户籍人员参保无需填写户口簿户号、户主姓名与户主关系等栏目，家庭住址需填写本市居住地址。

申报须知一、参保对象1、本市户籍除学生和未成年人以外的城镇非从业人员、农民和被征地农民。

2、同时符合下列条件的非领取失业保险金期间的市外户籍失业人员：（1）在本市以职工身份参加基本医疗保险累计缴费满1年以上；（2）与本市用人单位解除、终止劳动关系时未领取失业保险金或在本市按月领取失业保险金结束后仍未就业；（3）自终止劳动关系或领完失业保险金次月起未超过3个月且持有本市公安机关出具的居住证明。

二、缴费标准城乡居民医疗保险费缴费标准按市政府规定执行。

享受低保待遇人员、五保户、低收入重病患者、低收入家庭60岁以上的老年人、重度残疾、精神残疾及智力残疾人员不用缴费。

参保时距缴费年度末6个月以上按年度费用的全额缴费，6个月以内(含6个月)按年度费用的50%缴费。

市外户籍人员参加我市基本医疗保险（城乡居民），其社保费（含财政补贴部分）由个人缴纳。

三、缴费方式本市户籍人员参加基本医疗保险（城乡居民）实行以家庭为单位。

本市户籍人员提供家庭成员中任何一人（市外户籍人员提供参保人本人）在市内农行、交行、工行、农商银行等任一网点开设的个人结算存折（或借记卡）；账户的余额不得低于家庭所有成员一个缴费年度的应缴总额+银行账号保留费1元。

参保人按缴费年度一次性定额缴费。

缴费年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折(或借记卡)上扣缴应缴纳的社保费。

四、参保须提供的材料1、填写《珠海市基本医疗保险（城乡居民）申报表》(以下简称《申报表》)。

2、本市户籍人员提供：1.提供身份证明之一：在社保各办事处办理的，提供身份证或社会保障卡原件；无身份证或社会保障卡的，提供户口簿原件；本市户籍在户籍所在地村（居）委会办理的，提供户口簿原件。

珠海市劳动和社会保障局关于基本医疗保险若干问题的通知文章属性•【制定机关】珠海市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.04.21•【字号】珠劳社函[2008]66号•【施行日期】2008.04.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文珠海市劳动和社会保障局关于基本医疗保险若干问题的通知（珠劳社函〔2008〕66号）市社会保险基金管理中心：为进一步完善我市医疗保险政策，增强医疗保险保障能力，现就我市职工医疗保险及大病医疗保险有关问题通知如下：一、市外定点医疗机构增加以下医院：（一）广州市区（不含花都、番禺区及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院；（二）佛山市中医院、佛山市第三人民医院；（三）江门市中心医院；（四）中山市埠湖医院。

市外定点医疗机构不进行定点资格审核和签订服务协议，在管理方面与当地医保及我市医保管理同步。

二、精神病人市外转诊医院增加以下3家医疗机构：（一）红旗医院；（二）平沙医院；（三）白云康复医院。

三、参保人员办理了常住异地就医手续的，其个人账户金额划入个人金融存折包干使用。

因病情需回本市治疗，本人需提供书面的申请资料报社保经办机构核准（同时须取消常住异地）；未经核准的按市外违规转诊处理。

四、市外急诊所发生的核准医疗费用按市内标准支付。

五、公务员未按政策规定办理市外转诊手续所发生的医疗费用报销后，个人自付费用不再享受公务员医疗补助。

六、参保人住院期间因病情须到其他医院检查、治疗或购药的费用按住院费用的报销规定另行报销，不扣起付标准。

七、精神病病人住院1年以上的，床位费自费30%。

八、参保人使用各种人造器官、体内置放材料或其它单价1000元以上（离休干部2000元以上）的一次性贵重材料，其材料费用由医保基金支付50％。

九、定点医疗机构为参保人员（含城乡居民基本医疗保险及未成年人医疗保险）使用特殊检查、特殊治疗或乙*类药品时，不需报医院医务科办理审批手续，但应告知参保人或其亲属并征得签字同意。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。

（）珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表（申报须知附后）参保人员类型：□ 学生和未成年人学校（幼儿园、托儿所）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园、托儿所）盖章：说明：.请在“□”选择项中打“√”。

.在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费；参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息；不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。

.非本市户籍的参保人，申报表须学校（幼儿园、托儿所）审核人签名并加盖公章。

周岁以上仍在本市学校就读的学生，需填写“预计高中毕业年月”，申报表须学校审核人签名并加盖学校公章。

申报须知一、参保对象. 在本市就读的学生或本市户籍周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。

. 父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人的新生儿，出生后入户本市的，在母体妊娠期内以母亲名义参保。

二、缴费标准. 参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的月日至次年月日。

. 个人缴纳的学生和未成年人医疗保险费标准按政策规定执行。

. 参保时距缴费年度末个月以上的按年度费用全额缴费，个月以内（含个月）的按年度费用缴费。

. 本市的低保待遇人员、五保户、低收入家庭、重度残疾、精神残疾及智力残疾参保人个人不缴费。

三、缴费方式珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人活期结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的学生和未成年人医疗保险费（含门诊统筹）。

四、参保须提供的材料.《珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表》（以下简称《申报表》）。

. 提供以下身份证明之一：在社保各办事处办理的，提供身份证或社会保障卡原件；无身份证或社会保障卡的，提供户口簿原件。

本市户籍在户籍所在地村（居）委会办理的，提供户口簿原件。

香港及澳门居民提供港澳居民来往内地通行证原件；台湾居民提供台湾居民来往大陆通行证原件；外国人提供护照或《外国人永久居留证》原件。