Thorax 2003;58(Supplement 2 ):ii53-ii59; doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53Copyright © 2003 BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society.BTS GUIDELINES胸腔引流插管指南D Laws1,E Neville2 and J Duffy3 on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee1背景当前医院实践中胸腔插管被用于许多不同的临床情况，并且需要多数专业医生有能力将它们的安全插入。
创伤后发生张力性气胸时紧急插入大孔的胸腔引流管的方法在进展性创伤生命维持(ATLS)推荐指导手册中有很好的描述，并且在他们对胸导管插入的每一步方法都有大体的描述。
报道显示医师经过方法训练后能够安全的实施胸膜腔造口术，并且只有3%的早期和8%晚期并发症。
这个指南主要讨论医师经常遇到的在可以控制的情况下将胸管安全插入的方法。
胸腔引流管插入过程总结见图1。
2训练所有的与胸膜腔引流插入术有关的人员都应经过充分的训练和监督在进行胸膜腔引流插入术之前，所有的操作人员都应该接受充分的训练并且已经完成了这些适当的训练。
在其他情况，应该由一位适当的教练员监督插入。
这是医师皇家学院发布的SHO必修课程训练过程的一部分，并且期望实习生能都描述插入指征和并发症。
实习生应该保证每个步骤在他们的日志中被记录并且由教练员签字。
在充分的指导下，可以减少发生并发症的风险和病人的痛苦、忧虑。
这些指南将帮助年青医生进行操作，并且应该被所有可能被要求执行胸口管插入术的医生容易的使用。
3 指征胸导管会在很多情况下被使用，其中一部分被列在表1中。
图1 胸腔插管步骤表1 胸腔引流管置入指征•气胸o任何的通气患者o在先行针刺救治后的张力性气胸o持续或单纯抽气后复发的气胸o50岁以上大的再次发作的自发性气胸患者•恶性胸腔积液•积脓或并发的肺炎旁胸膜腔积液•创伤性血气胸•手术后——例如开胸术，食管切除术，心脏手术后4 引流前风险性评估•出血危险，在胸腔引流前应该纠正凝血疾病及血小板缺陷疾病，但是常规的血小板计数和凝血酶原时间检查只能在已知危险因素的住院病人中推荐。
•在鉴别诊断气胸和肺大疱疾病时要求仔细的放射学评估。
同样，当胸部Ｘ光片显示单侧的“白肺”时，区分全肺萎陷和胸腔积液是非常重要的。
•肺紧密的与半侧胸壁粘连是胸腔引流管插入绝对禁忌症。
•肺切除后的引流术应该只有在与心胸外科医生协商之后才能实行。
目前还没有已发表的证据证明凝血功能或血小板计数异常可以引起胸腔置管术后出血的并发症。
然而，有可能的话，在插管之前纠正任何凝血病或血小板减少是有明显好处的。
只能要求已知的风险因素的那些病人在操作前常规的检查血小板计数和凝血酶原时间。
择期胸腔引流术的患者，应该停止华法林的使用，并且推迟到它的作用消失以后。
5 装置在胸腔置管术操作前应该准备好所有的器械，在图2中列出•无菌手套和隔离衣•皮肤消毒溶液，例如：碘酒或氯已定酒精溶液•无菌单•纱布拭子•可选择的注射器及针头•局麻药，例如：利多卡因1%或2%•手术刀及刀片•缝线•钝性剥离器械（弯钳）•扩张导丝（如果使用小导管）•胸管•连接管•闭式引流系统（包括无菌水）•包扎敷料图2 胸腔引流术所需器械6．许可及术前用药•在开始的胸口管插入之前应该依照国家指南向患者充分的解释并签署同意书。
•除非有禁忌症，否则应该给予术前用药(苯二氮卓类或阿片类)以减少患者的焦虑。
许可的得到与记录应该与国家指南一致。
医学总会(GMC)指南对许可陈述是，解释它的性质和相关危险性是执行操作的医生，或者是具有充足知识的一个充分训练的操作者的责任。
有能力的患者有权利拒绝这样治疗。
在紧急情况下，当患者无意识并且这样的治疗可以救命时，也可以先行治疗，但是当患者恢复到可以理解时必须尽快的进行解释。
若可能，应该在操做之前给予信息传单。
胸腔引流管插入是一个非常痛苦的操作，一项研究报道说50%患者的痛苦水平在10分的比例尺中达到了9–10分，因此十分必要给予手术前用药。
尽管这是明显的常识，但几乎还没有确实的证据证明这些用药有效。
术前用药可以是静脉内抗焦虑药——例如在操作前立即给予咪达唑仑1–5 mg滴定至达到满意的镇静状态或提前1个小时肌肉注射阿片类药物，但还未证明这两种药物有明显地益处。
这两类药物也许会导致呼吸抑制，并且如果病人有潜在的肺疾病例如COPD患者偶尔还会需要纳洛酮或氟马西尼这样的拮抗药物来逆转。
将阿托品作为纤维支气管镜检查前的用药已经被评价，有些中心也在将其用于胸腔导管插入术前，但还没有对照试验来证明它的有效性。
插管后迷走神经兴奋导致的血管迷走神经反应和死亡的病例报道也许支持这样的术前用药。
7 患者位置插入引流管的首选的位置是在床上，稍微旋转，使伤侧的胳膊放到患者脑后暴露腋窝，另一种方法是让患者直坐倾斜靠在一张合适的桌子上，下垫一个枕头或侧卧位。
插管位置应该在“安全三角”内，见图3。
这个安全三角以背阔肌为前缘，胸大肌为外侧缘，底边为过乳头水平做一横条为底边，顶点为腋窝。
图三安全三角8 确定引流管的位置•在麻醉时如果没有气体或液体被注射器吸出，则不应该在没有进一步的影像指导下插入胸腔引流管。
•应该使用影像为胸管选择合适的位置。
•除了在张力性气胸情况下，胸部Ｘ光片应该在插管前得到。
在操作前应该确认患者的身份，并且应该通过临床体征及胸片反复确认胸腔引流管插入的位置。
X线透视法、超声检查法和CT扫描都可以被作为确定导管插入位置的辅助检查，在插入之前，应该抽出气体或液体；如果什么都没有抽出，则需要比胸部Ｘ光片更加复杂的影像学检查。
胸腔积脓和积液时使用超声引导穿刺特别有用，因为当膈肌可以被限定、形成的小腔和胸膜增厚能被确定。
尽管呼吸会出现膈肌运动，但在操作时使用实时扫描可以帮助确定安全的位置。
图像引导下的胸膜腔穿刺术的并发症发生率很低，气胸的发生率仅3%。
图像引导下胸膜腔穿刺术的成功率报告是71–86%。
如果图像技术仅被用于定位而不在操作时实时监测，必须明确记录患者当时的位置以便在患者回到病房后能够准确的插入导管。
如果引流量是非常小或最初的盲穿失败后建议使用超声引导穿刺。
9 引流管插入位点最常用的胸腔引流管插入的位置在腋中线，通过图3中描述的“安全三角”。
这个位置使伤害例如乳内动脉等潜在结构风险减到最小，并且避免损害肌肉和乳房组织造成难看的瘢痕。
如果有小腔形成，可以选择一个更加靠后的位置。
尽管这是安全的位置，但它不是唯一的位点，因为它使患者在插入后平躺时更加难受，并且有引流管缠拧的危险。
对于肺尖部位的气胸，锁骨中线第二肋间有时也被选择。
但是并不建议常规使用，因为它会使患者很不舒服，并且许留下难看瘢痕。
在开胸术后分腔的气胸并不常见，胸腔置管时可用经验位置（肩胛上）。
这个技术应该由经验丰富的操作者执行——例如，胸部外科医生。
如果引流管要插入分腔的胸膜腔，需通过影像检查出各个腔的位置来确定插入位置。
10 引流管尺寸•推荐使用小孔径的引流管，它比大孔径的更加适合。
但是没有证据证明那一种在治疗上更加优越。
•大孔径的引流管被推荐用在急性血胸时，以监测进一步的出血。
使用大孔径的引流管以前是被推荐的，但感觉到它会增加引流管阻塞的频率，特别由粘稠的恶性或传染性的液体。
多数医师现在使用更小的导管(10–14f)，并且研究表示，这些与大口径导管一样有效，并且是更加舒适，有更好耐受性。
关于引流管最适宜的尺寸仍然存在激烈的争论，而且没有大规模的随机试验直接地比较大、小引流管的差别。
在气胸时9F的导管使用成功率达87%，尽管在一些患者中会出现似乎超出这种小导管的能力的气体漏出。
万一过度的气体泄漏导致气胸引流失败，建议再插入一支更大的引流管。
还没有证据说明不同尺寸引流管导致外科气肿发生率的区别。
超声引导插入猪尾管治疗恶性胸膜腔积液的硬化疗法已经被特殊研究，并有良好的反应。
已允许在门诊使用小孔径的猪尾管治疗对化疗无效的恶性胸膜腔积液，在溶栓药物的帮助下，超声引导防止小孔径引流管引流脓胸经常成功。
然而，一旦出现急性血胸，推荐继续使用大孔径导管(至少28–30 F)，发挥其胸腔引流和评估持续出血量的双重作用。
11 无菌操作技术•无菌操作应该贯穿于导管插入的整个过程•外伤病例应该预防性应用抗生素由于引流管可能会在同一位置持续放置几天，所以无菌技术对于避免损伤部位感染以及继发的脓胸是有必要的。
尽管这种情况并不是经常发生，但估计创伤感染后脓胸发病率约为2.4%。
虽然外科手术式的完全消毒技术通常并不需要，但在用碘及氯已定有效的消毒皮肤后无菌手套，隔离衣，消毒器械以及无菌巾的使用是值得推荐的。
应该使用大范围的皮肤消毒。
在一项对创伤部位插入的胸导管的80例病例研究中，由于使用了完全消毒技术，无一例感染并发症。
在胸导管插入术中预防性使用抗生素的研究已经完成，但是由于发生感染并发症数量小，其结果并没有统计学意义。
然而一项对这些研究的meta分析也已经完成，结果表明：在胸部穿透伤或闭合性创伤中，预防性使用抗生素可以使脓胸发病绝对危险性降低5.5–7.1%，感染并发症的危险性可以降低12.1–13.4%。
因此在创伤病例中使用预防性抗生素是值得推荐的。
在这些研究中所使用的抗生素是头孢菌素和克林霉素。
在自发性气胸和胸腔积液引流病例中预防性抗生素使用并不明确，因为并没有找到这方面的研究。
有一项研究报道39例用胸导管治疗的自发性气胸的病例中只有一例感染并发症（胸导管径路）发生。
12麻醉•局麻应该在插入引流管前进行局麻要浸润引流管穿刺的部位。
在肋间肌以及胸膜表面深层浸润麻醉前需要小剂量注射针在皮肤表面打起皮丘。
当胸壁较厚时可能会需要脊髓穿刺针。
常用的局麻药是利多卡因（最高剂量3 mg/kg）。
再高的剂量会导致中毒。
向患者胸膜内注入3mg/kg利多卡因，其中85%患者利多卡因浓度峰值是3 µg/m l（神经毒性低危险性）。
对于增加有效的麻醉区域，麻醉剂的给予的容积比剂量更加重要。
在一些医院用肾上腺素来止血及使麻醉局部化，但这些都是没有证据可依的。
13胸管插入法•胸腔引流应该避免粗暴操作胸导管的插入禁忌粗暴的操作，因为在胸膜突然穿透时会出现危险以及损伤胸腔内重要的结构。
这可以通过使用塞尔丁格技术或者在插入导管前通过钝性分离胸壁进入胸膜腔来避免。
那种方法适用取决于导管的尺寸，这些接下来会继续讨论。
