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韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。
第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。
第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。
第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。
第二章基金付费总额的确定第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。
基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。
一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。
本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。
职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。
二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。
按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。
了解医保按病种分值付费的基本原理与操作医保按病种分值付费是一种医疗保险支付方式，它的基本原理是根据疾病种类和治疗难度，将医疗服务进行分类评估，并根据相应的分值标准进行付费。
这种支付方式的操作主要分为病种分类、分值评估和具体支付三个步骤。
首先，病种分类是将疾病按照国家统一的分类标准进行归类，常用的分类标准有国际疾病分类（ICD）和国家疾病诊断（除外手术）相关分组（DRG）等。
通过病种分类，可以将患者的疾病按照性质、类型和治疗方式进行统一管理和评价。
其次，分值评估是根据病种的严重程度、治疗难度和医疗资源消耗等因素，为每个病种赋予相应的分值。
分值评估的目的是确定每个病种的医疗支付金额，以公平合理地衡量不同疾病的医疗服务价值。
最后，具体支付是根据病种的分值和医疗服务的实际提供情况，按照相应的计算公式计算出医保支付金额，并进行实际支付。
医疗服务提供者根据医保支付金额与患者自费部分进行结算，保证患者的合理负担。
值得注意的是，医保按病种分值付费在实际操作中可能会遇到一些问题和挑战。
首先，病种归类和分值评估需要基于较为精确的诊断和治疗数据，因此对医疗机构的信息系统和数据管理能力提出了要求。
其次，在医保支付过程中，需要严格监督和控制医疗服务的质量和效果，以保证患者的安全和权益。
此外，在具体操作中还需要考虑医疗资源的合理配置和医疗服务的连续性，以避免因为付费方式的调整而产生供需失衡的情况。
总之，了解医保按病种分值付费的基本原理与操作对于医疗机构和患者来说都具有重要意义。
对于医疗机构而言，掌握这一支付方式可以帮助他们提高医疗服务的效率和质量，降低医疗成本。
对于患者而言，了解这一支付方式可以使他们更好地了解自己的医疗费用来源和支付方式，树立正确的用医观念，合理规划医疗费用。
因此，在医保按病种分值付费的基础上，不断完善支付方式和操作规范，具有重要的现实意义和发展前景。
