肾性贫血-血液净化中心治疗规范课件

EPO的使用途径
• 静脉给药和皮下注射同样有效。 • 皮下注射药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半 衰期延长（静脉注射4-13小时，皮下注射24小 时），皮下注射较静脉注射痛感增加，皮下注射 更节省治疗费用。 • 对非透析患者，推荐选择皮下注射。对透析患者 可以静脉注射，也可以皮下注射。 • 腹透患者建议皮下注射。
肾性贫血的靶目标值
• 目标值为110-120g/l，建议不超过130g/l。 • 伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾 病的患者不推荐Hb>120g/l ；糖尿病患者，特别 是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加 Hb水平至120g/l，合并慢性缺氧性肺疾病患者推 荐较高的Hb水平。 • 靶目标值应在开始治疗后4个月内达标，并根据个 体情况进行调整。 • 对血液透析患者，应在透析前采取标本监测血红 蛋白水平。
• • •
肾脏对贫血刺激产生EPO能力减低 红系祖细胞对内源性EPO的反应性下降 EPO血浆值正常或轻度升高，相对缺乏
缺铁：使用EPO大量需求铁 失血：反复化验、穿刺、透析器残留、消化道失血 吸收：饮食中含铁量少及吸收障碍
• 铁缺乏-部分失血有关
肾性贫血的原因
• • • • • • 红细胞寿命缩短
EPO临床应用
• 使用剂量：初始剂量
皮下给药：100-120 IU/Kg/W； 静脉给药：120-150 IU/Kg/W；
初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于 Hb<70g/l的患者，应适当增加初始剂量。 非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始 剂量。 血压偏高、伴严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可 能从小剂量开始使用EPO。
RBC生存时间为正常人的1/3
严重的甲状旁腺功能亢进 慢性炎症状态 铝中毒 叶酸和维生素B12缺乏

使用EPO治疗时Hb及Hct的目标值

Hb
11-12g/dl，Hct
33-36%（证据）
研究表明：与低于该目标值相比，其有 助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减 少，运动能力提高，住院率降低，生活 质量改善 Hb及Hct多少为最好尚有不同意见

我们专家共识中的补充意见
• 伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心 血管疾病的患者不推荐Hb>12 g/dl • 糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变 的患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至 12g/dl • 合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高 的Hb水平
衰竭、脑供血不全、认知功能下降、性
功能下降、免疫功能损伤等一系列病生
理现象。
影响病人的预后及生存质量
红细胞的生成
• 红细胞生成的主要场所： 红骨髓
• 红细胞合成需要的原料：蛋白质 、铁、 叶酸、VB12为 其成熟的主要辅助原料
红细胞的生成
• • • • • • • •
造血干细胞 （干细胞阶段） 爆增式集落形成单位（BFU-E） 集落形成单位（CFU-E） （祖细胞阶段） 原始红细胞 早幼红细胞 （前体细胞的增殖和分化阶段） 中幼红细胞 网织红细胞 （网红的增殖和成熟过程） 红细胞
究是在英国和美国进行的，1986年底报告了 rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多 的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗 它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病

领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏
病及透析病人的预后
促红素的作用机制
造血干细胞 骨髓： BFU-E CFU -E 网织红细胞
红细 胞
EPO
1
EPO与红系 祖细胞的表 面受体结合， 促进红细胞 前体细胞分 化成熟

进入维持治疗阶段后，原皮下给药的患者，给 药频率可由每周2~3次调整为每周1~2 次；而 原为静脉给药的患者，给药频率可由每周3次 调整为每周1~2次。
大剂量重组人促红细胞生成素每周1次给药， 可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目 前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。
四、rHuEPO的临床应用
0.30
发生复合事件的概率
0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0
13.5 g/dL为Hb目标水平 11.3 g/dL为Hb目标水平
事件发生例数：125 vs. 97 HR=1.34（1.03–1.74） Log rank检验 P=0.03
3
6
9
587 594
12
520 539
四、rHuEPO的临床应用
4、给药频率（非长效型rHuEPO）
在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉 给药，均不推荐每周一次大剂量使用rHuEPO 用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成 骨髓促红细胞生成素受体饱和，而受体恢复时 血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药 物浪费。
四、rHuEPO的临床应用
**
**
0
1-20
21-40
41-60
61-80
81-100
Hb<11g/dL持续时间超过2年
*P<0.05; **P<0.001
22 Ofsthun et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(Suppl 5):v261 (abstract MP204)
5
n=58 058开始治疗和已规律治疗的 患者

透析治疗中，Hb每降低1g/dL1

网织红细胞绝对数 血清铁蛋白 TSAT或者CHr
CKD贫血ห้องสมุดไป่ตู้Hb范围
Hb下限
CKD患者的Hb水平应当≥11.0g/dL
Hb上限
接受ESA治疗的患者,尚没有足够证据支持Hb水平
≥13.0g/dL
CKD贫血治疗措施
ESA 铁剂 ESA的药物或非药物辅助治疗 输血
内容
CKD贫血概述 CKD贫血铁剂治疗指南
4项RCT比较口服vs. 静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效: 研究概况:存在诸多局限性和缺陷
*2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高,
1项研究没有显著提高；只有1项研究 评价了ESA剂量的改变
**4项研究之间存在下列方面
存在显著差异 1)ESA用法、应用时机以及是否 对ESA使用进行校正 2)铁剂的应用时机、剂量 3)基线时贫血的严重程度
肾性贫血治疗指南 8.1
前言
本版指南
由美国国家肾脏基金会 (National Kidney Foundation)编写 在1997年,2000年版本 基础上修订而成 发表于2006年American Journal of Kidney Diseases杂志

名词缩写
CKD:慢性肾脏疾病 ESA:红细胞生成刺激剂 HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病 ND-CKD:未进行透析的慢性肾病 PD-CKD:进行腹膜透析的慢性肾病 TSAT:转铁蛋白饱和度 CHr:网织红细胞血红蛋白含量 RCT:随机对照研究
铁剂给药途径
铁剂给药途径:HD-CKD患者
对于HD-CKD患者 “最佳铁剂给药途径为静脉”
HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂:疗效相当
三项RCT研究比较口服铁剂vs. 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)

• EPO的剂量调整
– 初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月达 标
– 如果4 周内血红蛋白增幅超过20 g/L，应减少剂 量25-50%，
– 如果4周内血红蛋白增加<10g/L，增加剂量25%。 – 初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1 -2次； – 推荐在EPO治疗4 周后再调整剂量
– 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周 静脉注射静脉铁剂25mg-100mg
2024/7/4
铁过量的危害
• 增加细菌感染的发生率 • 氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的
危险 • 过多铁沉积在脏器，影响脏器功能
2024/7/4
红细胞生成刺激剂的应用
2024/7/4
红细胞生成刺激剂（ESA）的种类
2023最新整理收集 do something
肾性贫血的治疗
2014-5-16
2024/7/4
内容
• 肾性贫血的诊断 • 肾性贫血的原因 • 何时开始贫血的检查 • 贫血的监测指标 • 铁剂的应用 • 红细胞生成刺激剂的应用
2024/7/4
贫血的诊断标准
• 成年男性<130g/L 成年女性<120g/L WHO，2001
肝病的时候也会升高
2024/7/4
铁剂的用法和用量
• 原则
– 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径 补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治 疗。
– 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。
2024/7/4
补铁铁治剂疗的一用：法口和服用补量铁
பைடு நூலகம்口服补铁
• 剂量： 成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用
2024/7/4

向患者详细解释肾性贫血的病 因、症状、治疗方法及预后，
提高患者对疾病的认识。
心理辅导
针对患者的焦虑、恐惧等情绪 ，提供心理辅导，帮助患者建
立积极的心态。
饮食指导
指导患者合理安排饮食，控制 水、盐、蛋白质的摄入，以满
足治疗需求。
运动与休息
根据患者的身体状况，指导患 者进行适当的运动和休息，以
促进康复。
治疗效果优化
根据治疗效果评估结果，可以对治疗 方案进行调整，以优化治疗效果。例 如，调整血液净化治疗的方式、频次 和剂量等。
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
常见并发症及预防措施
感染
严格执行消毒和防护措施，定期 对治疗设备进行清洁和保养，确
保环境卫生。
出血
密切监测患者凝血功能，根据需要 调整抗凝剂的用量，避免过度抗凝 。
肾性贫血-血液净化 中心治疗规范课件
contents
目录
• 肾性贫血概述 • 血液净化中心治疗规范 • 肾性贫血的血液净化治疗 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与注意事项
01
CATALOGUE
肾性贫血概述
定义与分类
定义
肾性贫血是指由于慢性肾脏病引 起的贫血，是慢性肾脏病常见的 并发症之一。
监测与记录
在治疗过程中，密切监测 患者的生命体征、病情变 化，记录治疗数据和反应 。
治疗后的管理与随访
评估治疗效果
健康教育
根据患者的病情和治疗效果，及时调 整治疗方案。
向患者及其家属宣传血液净化治疗的 注意事项，提高患者的自我管理和保 健意识。
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情变化 和治疗反应，及时处理可能出现的问 题。

纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb
水平的增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl 的提示可能需要逐步调整每周总的EPO量的25％（上调 或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的， 应暂停EPO或每周量减少25％－50％。
维持阶段：当Hb水平稳定时，每1－2月检测一次 Hb水
促红细胞生成素的相对缺乏 红细胞寿命缩短 尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在 叶酸和维生素B12的缺乏 铁缺乏 甲状腺旁腺功能亢进 铝中毒 失血 与透析相关的溶血
8
CKD患者贫血的评价
血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） 血清维生素B12和叶酸
蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）。 铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、
血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。
22
铁剂治疗的评估
rHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维 持铁状态的以下参数：
HD患者：SF＞200 ng/ml，且TSAT＞20% 非透析患者或PD患者：SF＞100ng/ml，且TSAT＞20%
10
CKD患者贫血治疗的目标值
伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐 Hb>12 g/dl；
糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至12g/dl；
合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。 有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整EPO剂量至患
GFR（ml/min·1.73㎡）
1
肾损伤，GFR正常或↑
≥90

肾性贫血的治疗
2019-5-16
2019/11/25
内容
• 肾性贫血的诊断 • 肾性贫血的原因 • 何时开始贫血的检查 • 贫血的监测指标 • 铁剂的应用 • 红细胞生成刺激剂的应用
2019/11/25
贫血的诊断标准
• 成年男性<130g/L 成年女性<120g/L WHO，2019
• 成年男性<120g/L 成年女性（非妊娠）<110g/L （妊娠）<100g/L 《内科学》，第7版
2019/11/25
• EPO的维持治疗
– 剂量约为初始剂量的75%，有个体差异 – CKD 非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1 次 – 透析患者每月至少监测血红蛋白1 次。
2019/11/25
• EPO治疗的不良反应
– 高血压 – 透析通路血栓 – 癫痫、高钾血症 – 纯红再障
/11/25
肝病的时候也会升高
2019/11/25
铁剂的用法和用量
• 原则
– 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径 补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治 疗。
– 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。
2019/11/25
补铁铁治剂疗的一用：法口和服用补量铁
口服补铁
• 剂量： 成人剂量：>200mg 元素铁/d，分2-3次服用
• 红细胞破坏增加 • 失血
2019/11/25
何时开始贫血的检查
• 存在慢性肾功能不全（Scr≥2mg/dl) • 出现下述情况之一：
– 成年女性血红蛋白< 11g/dl – 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl
2019/11/25
评价贫血的指标

KDIGO指南
治疗慢性贫血是，推荐避免输注红细胞，以减少与 输血相关的一般风险（1B）
对rHuEPO无效或rHuEPO治疗风险＞获益的患者， 输注红细胞获益或可＞风险（2C）
当须快速纠正贫血以稳定患者病情或须预先纠正H GB浓度时，输注红细胞获益或可超过风险（2C）
19
在使用铁剂时，应权衡输血及使用rHuEPO的潜在 获益与风险（未分级）
对于未接受铁剂或rHuEPO治疗的成年CKD贫血患 者，若不用rHuEPO也有望使HGB升高，且Ts≤30% 且Fet≤500ng/mL，则推荐尝试静脉铁（在CKD非透 析患者中，或可尝试1-3月的口服铁uEPO
KDIGO指南
对于CKD5期透析患者，当HGB90-100g/L时，建议 开始rHuEPO治疗，以免HGB下降至90g/L以下（2B ）
一般情况下，建议rHuEPO维持HGB浓度不超过115 g/L（2C）
对所有患者，推荐不应使HGB＞130g/L（1A）
对rHuEPO反应低下的患者，建议避免反复增加剂 量并超过原本以体重为基础的起始治疗剂量的2倍 （2D）
应解决的问题
贫血的定义 肾性贫血的治疗
如何使用铁剂 如何使用重组人促红素 其他
资料主要来源： 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识，2013年 KDIGO GL，2012年
1
2
KDIGO指南
贫血的定义 肾性贫血的治疗
• 成年男性：HGB＜130g/L • 成年女性：HGB＜120g/L
•铁剂 •重组人促红细胞生成素（rHuEPO）
46% 但每粒按元素 150mg 铁150mg计
肾内科：
口服铁
琥珀酸亚铁：200mg tid， 每天600*35%=210mg

❖ 铁状态的评估指标未在临床广泛应用，TSAT和SF 在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。
❖ 静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理 应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高 度重视。规范静脉铁剂用药。
3
铁对机体的重要性
❖ 铁是人体必需的金属元素 ❖ 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 ❖ 细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶都含
9England: W.B. Saunders Company Limnited;1994.
铁缺乏
❖ CKD患者红细胞的产生至少需要三个条件： ❖需要有足够的造血干细胞和刺激RBC产生的足够 的EPO ❖造血原料充分，尤其是足够的铁的存储。 ❖有效的铁的利用及输送(从储存部位释放， 由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始RBC) 因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍， 即使有了EPO还是不能造血， 贫血仍不能纠正。
血清铁 × 100
总铁结合力
转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁 是代表铁的利用
它反映了可用于红细胞生成的铁 是判断功能性缺铁的重要指标
21
低色素性红细胞的百分比
❖ “低色素性红细胞”是指红细胞内血红 蛋 白的含量低于28g/L的红细胞。
❖ 它与整个红细胞数之比，是与红细胞内 铁的含量有关，是缺铁的重要指标。
关节痛、肌痛以及与剂量无关的特异性反应(过敏反应及 低血压)。
❖ 指南建议对血液透析病人以及对于口服铁剂效果不 佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可选择应 用静脉注射铁剂。
34
同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较
Oral baseline After
IV baseline After 1 M After 2 M

血清转铁蛋白饱和度
评价用于红细胞生成的铁 的充分性 20%～55% 公式：血清铁/转铁蛋白 ×3.96
PPT课件 11
肾 性 贫 血
1 2 3 4
肾性贫血的原因
诊断与评价
治疗目标 治疗方案
PPT课件
12
CKD患者贫血治疗的目标值
2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是11~12g/dl,同时个体 化治疗，根据患者的不同情况进行Hb靶目标值的调 整
血压。
PPT课件 17
EPO治疗低反应
定义：
在一定剂量的EPO治疗下，Hb水平反而下降或维持一 定的Hb水平所需EPO剂量显著增加；
或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kg·w，Hb 水平仍不能超过11g/dl。 血液透析患者在为期6个月的EPO治疗时表现为低反应 的比率大约占10%。
PPT课件
维持性血透病人的远期 并发症治疗规范之一 肾性贫血
PPT课件
1
肾 性 贫 血
1 2
肾性贫血的原因
诊断与评价
3
4
治疗目标
治疗方案
PPT课件
2
肾性贫血的原因
1 EPO相对缺乏 铁缺乏 5
2 红细胞寿命缩短
甲状旁腺功能亢进 6
3
尿素症毒素及RBC生 成抑制因子的存在
原因
铝中毒 7
4 叶酸及VB12缺乏
PPT课件
21
静脉补铁
右旋糖酐铁: 提高血红蛋白1g，需右旋糖酐铁300mg。
1. 25mg静脉滴注作为实验
2. 100mg HD后给予 3. 两周后复查TSAT<0.2,SF100g/L
无反应继续
共10次 再10次