病人的女儿起诉了这家医院、主管医师和相关护士，指控没有按照临 床实务标准给她父亲测量血糖。
在法庭上，这一指控获得了医疗专家证词的支持。并且注解说，护 士没有检测患者血糖，是病人死亡的确凿证据。
“胰岛素依赖型糖尿病患者发生低血糖症”作为一种临床风险 事故，其风险因素可以列举出：
医师的诊断失误； 医师的药物治疗计划失误； 胰岛素注射剂量过多，超过病人的生理需要量； 注射前未将瓶内药物摇匀； 胰岛素保存不良； 胰岛素注射后延迟进餐或少吃一餐； 护士没有定时测量病人的血糖，导致低血糖损害恶化； 病人体力活动管理失误，发生运动过度。
护理风险管理概述
危机管理 是专门的管理科学，是企业为应对各种危机情
境所进行的规划决策、动态调整、化解处理及员工培训 等活动过程，其目的在于消除或降低危机所带来的威胁 和损失。
在偶然性中发现必然性，在危机中发现有利因素，把握 危机发生的规律性，缓解矛盾，变害为利！！
护理风险与危机有时甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都具有 风险，一旦发生护理缺陷或事故，给病人和家属带来痛苦,也给自己身 心带来不利影响。因此，要有效地回避护理风险，强化危机意识，以防 范和减少护理纠纷，为病人提高优质、安全的护理服务。
“胰岛素依赖型糖尿病患者发生低血糖症的可能性”
是一种临床风险
当医护人员的临床失误（临床风险因素：没有及时测量血糖）使得 这种可能性变为现实的时候，就表现为低血糖症这样一种临床风险事故。
从病人安全的角度来看，临床风险事故是一个病理损害过程！
护理风险的特点：
与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑
难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个 体差异性。
管理因素
仪器、机械设 备故障
规章制度不健 全
