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护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书书写规范----精编版护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
重症监护的护理常规一、护理评估1、评估现存的护理问题。
2、评估护理措施是否具体到位。
3、评估安全问题。
二、护理措施1、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对患者的保暖。
2、根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息。
对昏迷、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后以约束具保护。
3、严密观察病情：监测生命体征、SPO2、尿量、意识、瞳孔、CVP、出血情况、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况。
记录24小时出入量，观察并记录排泄物的颜色、性状、量、发现异常及时通知医生。
积极配合医生进行治疗和抢救，并做好护理记录。
4、保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
有活动性假牙应取下，有舌根后坠时，可用舌钳将舌头固定，或放置口咽气道，必要时行气管切开或气管插管术。
每2小时为患者翻身、叩背一次，防止坠积性肺炎。
5、建立有效的静脉通路，保证静脉通道通畅，遵医嘱行补液治疗，维持有效循环血量，保持水、电解质平衡，注意观察药物的作用及不良反应。
6、根据管道专科要求执行管道护理，标示管道风险等级。
保持管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术，防逆行感染。
7、做好危重患者的营养护理：根据患者病情给予饮食指导。
必要时遵医嘱给予鼻饲，并记录每次鼻饲时间和量，做好管饲护理。
8、安全护理：确保抢救用物、药品和器械，均处于备用状态。
评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态。
9、加强基础护理：行晨、晚间护理，口腔护理每日至少2次；留置尿管患者，每日行尿道口护理2次；气管切开护理每日4-6次。
及时评估压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、深静脉血栓形成等风险，落实各项预防措施。
10、心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情做好与患者家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解，树立患者战胜疾病的信心。
11、按要求做好护理记录。
重症监护护理记录书写要求书写要求：（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。
（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。
3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
出入水量规范记录。
4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。
病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。
危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。
默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。
注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。
系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录：（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxx，20滴/分。
（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。
（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。
1 ICU 护士要求ICU-ZDGF01 32 ICU 护士培训ICU-ZDGF02 43 ICU 收治患者范围ICU-ZDGF03 54 ICU 工作流程ICU-ZDGF04 65 IUC 护理管理制度ICU-ZDGF05 7(1)ICU 护理工作制度ICU-ZDGF05 7(2)ICU 查对制度ICU-ZDGF05 8(3)ICU 交接班制度ICU-ZDGF05 9(4)ICU 危重患者抢救制度ICU-ZDGF05 9(5)ICU 护理病例讨论制度ICU-ZDGF05 10(6)ICU 护理文件书写规范ICU-ZDGF05 11(7)ICU 压疮管理制度ICU-ZDGF05 12(8)ICU 消毒隔离制度ICU-ZDGF05 13(9)ICU 物资管理制度ICU-ZDGF05 14(10) ICU 告知制度ICU-ZDGF05 14(11) ICU 出入制度ICU-ZDGF05 15(12) ICU 探视制度ICU-ZDGF05 15(13) ICU 消防安全工作制度ICU-ZDGF05 16(14) ICU 不良事件管理制度ICU-ZDGF05 16(15) ICU 预防导管脱落制度ICU-ZDGF05 17(16) ICU 患者跌倒防范管理制度ICU-ZDGF05 17(17) ICU 患者坠床防范管理制度ICU-ZDGF05 18一、思想素质爱岗敬业，具有高度的责任心，良好的职业道德，对患者充满同情心，有为护理事业奋斗的献身精神和开辟精神。
二、身体素质健康的体魄；健康的心理，情绪稳定，乐观向上的精神；清晰的头脑，敏锐的观察能力和良好的应变能力。
三、业务素质(一)具有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识；有较广泛的多专科护理知识和实践经验；善于创新及应用逻辑思维，发现问题及总结经验；实际工作及接受新事物能力较强，操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。
(二)熟悉各专科常见病的临床知识、抢救治疗原则和护理要点；能正确判断和处理病情变化的能力；熟练使用各种监测仪器设备；熟记各种化验数据和临床意义；熟练应用多种抢救药品。
题目护理记录单书写规范
一、皮肤评估：
皮肤情况应详细描述。
皮肤破损应表现在“小人”上。
大小以尺量为准。
性状应做描述。
入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。
散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。
伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。
二、神经系统评估：
1.GCS评分
1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。
其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。
2. 瞳孔反应书写英文简写即可。
白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。
3.麻醉评分：
适用于所有当日手术或镇静病人。
手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。
镇静病人连续评估。
三、呼吸音的听诊：
1.呼吸音至少每4小时须有记录。
2.异常呼吸音记录须注明部位。
填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。
3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P”。
4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。
四、体液出入量记录：
1.12小时工作制，白班统计出入量时间为18：00，夜班统计出入量时间为6：00。
7.1分数形式记录单位时间内入量。
分子为小时内入量，分母为累计入量。
2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。
3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。
4.恶露、渗液等需估算出量。
5.痰液不必记量。
痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。
6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。
抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。
五、约束：
1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。
2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。
3.去除约束需要有记录。
六、静脉通路：
上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。
如果静脉通路有异常，或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。
七、胃管/营养管
胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。
八、敷料
所有有外科切口敷料至少每4小时记录一次。
九、病人家属宣教
出科、入科及常规探视时需要宣教记录
疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。
十、其他
1.三腔二囊管一栏内须写食道囊／胃囊充气量，放气频率及时间。
2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。
