微创内固定系统（Liss）在膝关节周围骨折的运用
微创内固定系统（LISS）是一种新型内固定系统，该技术治疗的骨折愈合率高，感染率低，与传统治疗相比，对膝关节周围骨折临床效果较好。
本文阐述了LISS治疗膝关节周围骨折的适应症及其并发症，为今后骨折的治疗提供了新的方法。
标签：微创内固定系统；膝关节周围骨折；皮肤软组织；接骨板
膝关节周围骨折包括股骨远端骨折和胫骨近端骨折，多由高能量暴力伤所致，好发于老年骨质疏松患者，并发症多，严重影响患者的生活质量。
由高能创伤所致的膝关节周围骨折因关节面和干骺端粉碎严重，累计范围广泛，且常伴有皮肤软组织损伤，因此治疗过程中的并发症较多[1]。
LISS是专为股骨远端和胫骨近端骨折（膝关节周围骨折）设计，由专用的股骨远端和胫骨近端解剖型接骨板，自攻、自钻型单皮质及双皮质锁定螺钉，扭矩限制改锥，锁定套筒，经皮瞄准装置和复位用的提拉装置组成。
自从使用微创内固定系统（LISS）结合微创经皮接骨板（MIPPO）技术治疗这一类骨折以来，与传统治疗方法相比，骨折愈合率提高，感染率降低，获得了良好的临床效果[2]。
1 LISS治疗膝关节周围骨折的适应证
大多数的股骨远端和胫骨近端骨折，只要正确使用传统接骨板、髓内钉和外固定支架，就可使骨折获得愈合。
对于横断或短斜行骨折，LISS并不非常适用，因为其体现的是桥接接骨的原则，不适当的弹性固定和断端间的微动会造成应力集中甚至接骨板断裂，只有关节附近粉碎性骨折和骨质疏松性骨折是使用锁定钢板的典型适应证[3]。
股骨远端1/3不稳定骨折和有移位的胫骨近端骨折。
罗从风等认为LISS最好的适应证是干骺端严重粉碎的骨折，但是在胫骨平台骨折的治疗中尚不能完全取代双钢板的固定，特别是在不稳定的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折中，有时必须辅以后内侧钢板固定，否则难以达到满意的复位与固定[4]。
禁忌证：软组织挫伤炎症或有组织缺损者慎用。
2 LISS治疗膝关节周围骨折的并发症
2.1皮肤软组织并发症
2.1.1 LISS具有微创操作、对血运破坏少，感染率较低等特点，因此是治疗膝关节周围骨折较为理想的方法，但使用LISS仍不能避免感染。
无论使用何种内固定器材，感染都是治疗膝关节周围骨折常见并发症之一。
有效防止感染的重要方法是具备良好的皮肤软组织条件。
2.1.2 皮肤软组织刺激症状LISS在使用中有时不能与骨面完全贴附，内植物与骨面之间可存在微小的间隙，但是一方面股骨远端和胫骨近端的软组织薄
弱，LISS内植物的轮廓与骨的解剖轮廓不一致，过度凸出时可引起该部位皮肤软组织的刺激、疼痛甚至伤口延迟破裂影响愈合；另一方面吴红辉等[5]经试验证实内植物与骨面之间的距离会影响固定的稳定性，当此间距由2mm增加到6mm时，其扭转刚性和轴向强度将减少10%～15%，因此还是应该尽可能减小这一间距。
所以术中内植物塑形尽量与骨面最大限度贴附，可以减少由内置物引起的不适。
2.2骨折对位不良骨折对位不良是采用MIPPO技术治疗骨折时比较常见的并发症之一，国外相关报道的发生率在10%～22%[6]。
骨折对位不良有以下几点原因：①骨折的复位情况无法被观察到，且”C”型臂X线机透视的影像对判断肢体的力线有影响；②采用LISS技术拧入骨皮质，骨折段的对位就不会得到改善，很可能出现内翻或外翻畸形；③骨折后，下肢轻度外旋加重，此外临时固定在骨折部位的瞄准装置更进一步加大了外旋角度，易出现外旋畸形，需多加纠正；④术中接骨板及瞄准装置妨碍了从侧面观察对位情况，易造成矢状面对位不良。
所以在术中操作时应尽量避免出现上述错误，且复位满意后再行LISS技术固定也可避免骨折对位不良。
2.3术中医源性损伤李红泉等[7]在应用13孔LISS接骨板固定胫骨的尸体研究中，发现腓浅神经距离接骨板第11孔中心的距离平均为10㎜，第12孔为6.8㎜，第13孔为2.7㎜，经皮拧入第11～13孔螺钉时损伤腓浅神经的机率分别为7%、14%、43%。
因各人身高及胫骨长度的不同，对较矮的患者应用9孔LISS接骨板时亦有损伤腓浅神经的可能。
其它也有腓深神经、前肌间隔中的肌腱、胫前动脉等损伤的报道。
因此在接骨板的近端和远端各取4㎝左右的切口，仔细钝性分离至骨面，不但可避免神经等组织的损伤，还可调整接骨板在骨面的最佳位置，有利于术中操作。
2.4骨折复位丢失使用接骨板治疗骨折时，复位丢失是常见的并发症之一，LISS接骨板固定膝关节周围骨折的复位丢失发生率较低，只有严格遵守LISS的操作规范、拧入锁定螺钉时盐水冷却防止骨坏死、使用锁钉套筒时须保证螺钉沿螺钉孔轴线方向即0°角拧入，若螺钉与螺钉孔夹角大于5°时，LISS的角稳定性即明显降低，从而导致复位丢失甚至固定失败，或冷焊接导致取出困难。
另外几乎所有的复位丢失都与过早负重有关，因此还必须遵守”早活动、晚负重”的原则、严格掌握负重的时机和程度，以尽可能避免出现复位丢失。
2.5内固定失败
2.5.1锁定螺钉切割应用LISS固定股骨远端骨折的一个常见问题是接骨板未能放置在股骨尤其是骨干部的外侧中央，且大多数在骨干偏前侧，容易导致接骨板最近端的锁定螺钉呈切线方向拧入，螺钉只有一部分把持在骨皮质，术后随着负重的增加，发生锁定螺钉切割骨干皮质[8]。
因此，应在接骨板近端处另取4㎝左右的切口，通过手指触及接骨板以确保其贴附于股骨外侧中央。
2.5.2接骨板断裂无论何种接骨板断裂主要与术后功能锻炼恰当是否有关，所以正确的功能锻炼与循序渐进的负重是防止接骨板断裂的关键。
2.6接骨板取出困难接骨板取出困难主要有两个原因：接骨板上无螺钉固定孔中瘢痕组织的生长，LISS虽然以微创的方式植入，却不能以微创的方式取出，需要较大切口才能取出内植物。
另外主要的是锁定螺钉的冷焊接现象，此现象是锁定接骨板特有的问题，锁定螺钉和锁定孔之间超过5°的成角时就可以发生冷焊接，在LISS器械中配有扭矩限制改锥，用来防止锁定螺钉拧入过紧而避免冷焊接的产生。
若术中取出困难可试用螺钉打滑取出器取出、或将接骨板两端用折弯器翘起连同螺钉一起沿螺钉旋入时的反方向（逆时针）旋出（一枚）、或将接骨板连同螺钉一起撬出（一枚松质骨处）、或用高速碳化钻头将螺钉头破坏后取出，用上述方法取出时防医源性骨折发生。
若无法取出就不必强求取出。
3结论
LISS作为一种新的内固定系统，与常规术式相比，是一项新的内固定系统，也是常规接骨板理想的替代物。
Liss能够以最佳方式保护骨血运行，被设计以微创方式放入（仅Liss能够做到），有较好的抗感染能力。
由两部分构成，由于是自攻单皮质螺钉，很容易和快速应用于骨折的复位，因此在复杂骨折中容易使用[9]。
LISS是一种固定膝关节周围骨折有效而可靠的方法，其治疗理念（BO）及手术技巧与传统手术不同，且在临床使用的时间较短，要求术者严格掌握手术指征、设计原理及熟练地技术操作，只有这样才能更好地为患者服务！
参考文献：
[1]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：324-341.
[2]田涛，朱健奎，傅强.微创内固定系统在膝关节周围骨折的应用[J].实用临床医药杂志，2008（8）：117-118.
[3]来银乐.AO微刨内固定系统治疗膝关节周围骨折的临床研究[J].医学信息，2013（8）：112-113.
[4]郭龙，张建华，刘志斌.AO微创内固定系统在膝关节周围骨折中的应用[J].延安大学学报：医学科学版，2013（4）：35-36.
[5]吴红辉.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折临床分析[J].中外医疗，2012（8）：75-75.
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[7]李紅泉.微创内固定系统治疗膝关节周围骨折临床疗效观察[J].大众健康：
理论版，2012，（8）：96-96.
[8]姜中明.锁定微创内固定系统治疗膝关节周围骨折52例疗效分析[J].临床合理用药杂志，2009，2（5）：64-65.DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2009.05.043.
[9]魏巍，张堃，庄岩，等.微创内固定系统在膝关节周围骨折治疗中的应用[J].美中国际创伤杂志，2009（2）：27-28.。
