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2111版泌尿外科诊疗指南-前列腺癌指南修改版2011终版目录一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治六、激素非依赖性前列腺癌治疗七、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌治疗流程图一、前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-10]。
世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。
在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010年美国大约有217 730例新发前列腺癌，有32 050例将死于此病[11]。
在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%[12]。
亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。
中国1993年前列腺癌发生率为1.71/10万人口，死亡率为1.2人/10万人口；1997年发生率升高至2.0/10万人口，至2002年为3.4/10万男性人口[13]。
另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口[14]。
1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。
2007年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。
前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。
在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。
2022前列腺癌诊疗指南主要内容一、概述前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。
2019年1月国家癌症中心公布了2015年我国恶性肿最新发病率和死亡率情况，其中前列腺癌新发病例7.2万，发病率为10.23/10万，位居男性恶性肿瘤的第6位；死亡3.1万，死亡率为4.36/10万，位居男性恶性肿瘤的第10位。
我国前列腺癌发病率增加的主要原因可能是：人口老龄化、人民生活方式改变以及前列腺特异抗原（PSA）等前列腺癌筛查方式的普及应用。
我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村，2015年我国城市前列腺癌的发病率为13.44/10万，而农村为6.17/10 万。
二、病因学前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。
（一）遗传因素及年龄。
前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。
前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。
（二）外源性因素。
目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分素仍存在争议。
酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。
过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。
紫外线暴露可能会降低前列腺癌的发病率。
研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率。
对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。
目前为止，尚无明确的药物干预或者饮食方法来预防前列腺癌。
三、病理分类及分级系统前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。
其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。
（一）前列腺癌的病理分级分组。
前列腺癌诊断治疗指南目录一、前列腺癌流行病学二、前列腺癌的诊断三、前列腺癌的治疗四、前列腺癌的随访五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治六、去势抵抗性前列腺癌的治疗七. 前列腺癌骨转移的诊断和治疗八、前列腺癌诊断流程图九、前列腺癌治疗流程图一、前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低[1-7]。
世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]。
在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，美国2013年前列腺癌发病人数将达到238，590人，占男性中所有恶性肿瘤的28%，但死亡人数有轻微下降，从2010年的32,050人降低到2013年的29,720人[2]。
在欧洲，2008年的新发前列腺癌病例大约有382,000人，2008年造成90,000余名患者死亡[3]。
亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。
来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为4.36/10万人口[5]。
根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌自2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2009年的发病率达到9.92/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.19/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位[6,7]。
根据2012年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著上升，1988年-1994年期间中国每年前列腺癌发病率的增长率为2.1%，而到了1994-2002年间，前列腺癌发病率每年增长13.4% [1]。
值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。
前列腺癌早期诊断新进展摘要前列腺癌发病率高，发病隐匿，进展缓慢，早期诊断、及时治疗能有效降低前列腺癌死亡率。
本文对2013年欧洲泌尿外科学会和美国泌尿外科学会的前列腺癌早期诊断指南进行了介绍和解读，并阐述了PCA3、风险计算器、基因检测等前列腺癌早期诊断的新方法，旨在提高前列腺癌早期诊断的科学性和有效性。
关键词前列腺肿瘤早期诊断指南基因检测1 背景前列腺癌，在部分地区已成为男性死亡率第二位的肿瘤[1]，是威胁男性最大的健康问题之一。
在欧洲，前列腺癌的患病率在男性中高达21.4%，超越肺癌与结直肠癌[2]。
在美国，2009年有192 000人被诊断为前列腺癌，27 000人死于前列腺癌[3]。
自1985年来，大多数国家乃至前列腺癌低发国家，因前列腺癌而死亡的人数都在不断增加[4]。
我国前列腺癌发病率虽低于欧美国家，但随着人口老龄化以及饮食结构的改变，近年来日趋增高。
另外需要关注的是，我国前列腺癌病死率高于欧美国家，早期诊断率低是主要原因。
早期诊断前列腺癌是目前降低我国前列腺癌病死率最为有效的措施。
2013年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）和美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）分别更新了前列腺癌早期诊断指南。
指南在总结大规模流行病学研究的基础上，为公众和临床医生提供了关于前列腺癌早期诊断的最新、最全面、最权威的信息，本文将就指南相关信息进行介绍和解读，并阐述PCA3、风险计算器、基因检测等前列腺癌早期诊断的新方法。
2 前列腺癌早期诊断新进展前列腺癌的早期诊断强调以个体为目标，由医生或患者自己提出，旨在通过对无症状并拥有潜在前列腺风险的人群进行筛查试验，早期发现前列腺癌，预防局部进展或转移性前列腺癌，降低前列腺癌病死率并提高生活质量[5]。
澳大利亚Tyrol地区的一项非随机筛查项目发现，筛查和早期诊断可以降低33%的前列腺癌病死率[6]。
2014年前列腺癌指南修订要点及意义王江平;王勤章【摘要】2014年美国泌尿外科协会(AUA)、欧洲泌尿外科协会(EAU)、美国国家综合癌症网络(NCCN)、中国泌尿外科协会(CUA)等都对其《前列腺癌诊疗指南》进行了修订.在诊断方面,强调了PSA筛查的缺点和直肠指诊的重要性,确认了系统性10～12针穿刺活检的“金标准”地位,改良了TNM分期的方法;在治疗方面,提出了“观察”的概念,并将多个危险分层的治疗由主动监测改为观察,扩大了前列腺癌根治术的适应证,肯定了间歇性内分泌治疗的应用,强调了内分泌治疗的代谢并发症以及监测,以及介绍了去势抵抗性前列腺癌(castration resistant prostate cancer,CRPC)治疗的新药及用法.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2015(020)012【总页数】5页(P844-847,862)【关键词】泌尿外科;前列腺癌;指南;修订;2014【作者】王江平;王勤章【作者单位】石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科,新疆石河子832000;石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科,新疆石河子832000【正文语种】中文【中图分类】R737.25前列腺癌已成为欧美男性发病率最高的恶性肿瘤，在我国其发病率也在逐年攀升。
目前对于前列腺癌的诊断和治疗全世界已达成了基本的共识，同时医学界对于前列腺癌也在进行持续的探索，每年包括美国泌尿外科协会（Am e r i c a n U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n，AUA）、欧洲泌尿外科协会（E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o f U r o l o g y，E AU）、美国国家综合癌症网络（N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k，N C C N）、中国泌尿外科协会（C h i n a U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n，C UA）等各专业机构的诊疗指南都对前列腺癌诊疗进行相应的修订，本文就2 0 1 4年各指南的修订要点及意义作以下简要介绍。
专家论坛DOI ： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.05.001基金项目：广东省自然科学基金（05001762）；国家自然科学基金（30970857）作者单位： 510630 广州，中山大学附属第三医院泌尿外科2018版欧洲泌尿外科前列腺癌指南要点解读周祥福欧洲泌尿外科前列腺癌指南自2001年开始出第一版，最近几年每年欧洲泌尿外科年会均会更新一版。
欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology ，EAU ）指南之所以能成为最受欢迎的指南之一，最主要的原因是其具备如下特点： （1）体现多学科综合意见，欧洲泌尿外科前列腺癌指南编写团队既有泌尿外科专家，也包括了放疗、生殖、病理，以及患者代表，最大程度地体现了多学科综合意见； （2）以患者为中心，在指南的开篇就提到“所有的意见均以最新的医学证据为依据，但这不代表就是临床实践的指导，实际的临床转归还需要泌尿科专家根据患者的实际情况做出最佳的治疗决策”。
2018版指南在绝大多数推荐意见中只分两种：“强”、“弱”，综合了之前的按照证据级别和专家推荐级别来推荐的方式。
2018版指南是在2017年的基础上，结合新的医学证据而做的更新。
本文是根据2018年欧洲泌尿外科年会期间对2018版指南中的要点进行陈述，以供国内泌尿外科同道在临床实践中参考。
一、前列腺癌的筛查与早期诊断1.关于前列腺特异抗原（prostate specific antigen ，PSA ）筛查美国预防工作组在2012年对PSA 筛查是D 级 建议[1]，即反对PSA 筛查。
但近年来对于PSA 筛查开始趋于理性，2017～2018年EAU 指南已不再反对PSA 筛查。
PSA 筛查应在患者充分了解潜在获益和风险的情况下开展，对于预期寿命>15年、体能状态比较好的患者，PSA 筛查有助于早期诊断前列腺癌[2]。
（1）以下情况需要进行PSA 检查：50岁以上男性，45岁以上有家族史的男性，45岁以上的美国黑人；（2）根据初始PSA 水平，以下情况可考虑每2年进行一次PSA 检查：40岁时PSA>1 μg/L 的男性；60岁时PSA>2 μg/L 的男性；（3）PSA 筛查随访 8年，没有其他高危因素的可进一步延长筛查 间隔。
EAU指南前列腺癌放射治疗（完整版）剂量递增放疗与雄激素剥夺联合治疗雄激素剥夺治疗与各种形式的放疗联合治疗已有广泛研究，并且有非常充分的证据证明联合治疗模式在多种情况下均有效。
前列腺癌随机试验个体患者数据研究分析（MARCAP）联盟最近对使用个体患者数据（IPD）的试验进行了研究分析，主要终点是无转移生存期，这是一个经证实的总生存期替代指标。
如果接受根治性放射疗法并且使用或延长雄激素剥夺疗法的患者则符合纳入试验标准，该研究包括12项试验，共1853名患者。
中位随访时间超过11年。
雄激素剥夺治疗的使用明显与生化复发、转移性复发、无转移生存期和总生存期的改善显著相关。
雄激素剥夺治疗的获益与放射疗法的剂量、年龄以及美国国家综合癌症网络定义的中危、高危和局部晚期疾病的风险组别无关。
延长新辅助雄激素剥夺治疗的疗程并未给受试者带来明显获益。
三项随机对照试验表明，雄激素剥夺治疗的获益与剂量递增无关，且雄激素剥夺治疗的使用无法弥补较低的放疗剂量。
1.GICOR研究表明，对于接受三维适形放疗（3D-CRT）剂量大于72Gy的高危患者，当结合长期雄激素剥夺治疗时，其生化无复发生存率更高。
2.DART01/05GICOR研究显示，对于高危患者，如果在高剂量放疗的基础上联合两年辅助雄激素剥夺治疗，那么十年后的总生存率会有所提高。
3.欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的22991试验表明，对于中危和高危局限性前列腺癌患者，无论放疗的剂量（70、74、78Gy）如何，六个月的雄激素剥夺治疗都能改善生化无复发生存率和临床无复发生存率。
基于两项随机对照试验的一项IPD研究分析比较了新辅助/同步雄激素剥夺治疗（ADT）与辅助ADT（未在中危疾病的有利和不利情况之间进行亚组分析）联合前列腺放疗的效果，并报道了辅助ADT的无进展生存期更优，但数据异质性意味着这一观察结果仅具有假设生成性。
此外，加拿大的一项双臂剂量递增（76Gy）随机对照试验比较了432例中危前列腺癌患者的新辅助和同步短期雄激素剥夺治疗（ADT）与辅助短期ADT的效果。
欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南
临床泌尿外科杂志 编辑部摘
欧洲泌尿学会(EAU)的首个前列腺癌(CaP)诊疗指南于2001年发表。
在过去的几年里,每当出现影响CaP 临床治疗的重要变革时,EAU 都会对指南进行更新。
2005年8月,EAU 再次更新了CaP 诊疗指南。
从w ww.uro 网站上可以获得新指南的完整版本。
工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(EBM )原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。
下面就指南中CaP 的危险因素、CaP 的筛查、CaP 的诊断与分期方法和CaP 的治疗原则部分分别进行介绍。
1 CaP 的危险因素
这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。
关键问题在于是否有值得推荐的证据,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。
现有一些这方面的证据,在CaP 患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平:3~4级)。
2 CaP 的筛查
普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查,通常仅在筛查者进行试验或研究时才会开展筛查工作。
但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。
通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。
有两项正在进行的大型随机研究可评估CaP 筛查的效果,即在美国进行的PLCO(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的ERSPC(欧洲CaP 随机筛查)研究。
2008年将对这两项研究的主要终点--CaP 致死率差异--进行首次分析(证据水平:1级)。
因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的CaP 早期大规模筛查。
将前列腺特异抗原(PSA)和直肠指诊(DRE)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。
3 CaP 的诊断与分期
通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。
要避免采用对治疗决策无作用的操作。
下面列出了对CaP 诊断和分期的七条指导: DRE 结果异常或血清PSA 检测值升高可作为CaP 的指征。
正常PSA 水平的精确临界值尚未确定,但通常用PSA 水平2.5~3 g/L 作为青年男性正常值标准(C 级推荐)。
CaP 的确诊依靠组织病理学(或细胞学)诊断(B 级推荐)。
根据管理患者的需要做活检和进一步的分期。
对多数可疑CaP 患者,推荐使用经直肠超声引导下系统组织活检确诊。
推荐穿刺活检在前列腺各方向取样至少6~10个点,对较大的前列腺要在更多点取样(B 级推荐):由于移行区活检检出率较低,不推荐在第一次活检时对此部位取样(C 级推荐)。
对持续存在CaP 指征(DRE 异常,PSA 升高,或第一次组织活检病理所见提示恶性疾病)的患者要再次进行活检。
总而言之,不推荐进行更多活检(三次或更多次);是否进行只能由患者决定(C 级推荐)。
给患者经直肠在前列腺周围注射局部麻醉药物,可使接受前列腺活检的患者得到有效的麻醉(A 级推荐)。
根据DRE 结果和可能有的M RI 检查结果,判断CaP 的局部分期(T 期)。
前列腺活检阳性结果的数量和部位、取样点受累的百分比、肿瘤的分级和血清PSA 水平可为诊断提供更多信息(C 级推荐)。
仅当计划进行治愈性治疗时,淋巴结状态才较重要(N 期)。
T 2期或者更低分期者(PSA<20 g/L,Gleason 评分<6分),淋巴结转移的可能性低于10%,可省去淋巴结评估。
只有淋巴结清扫术才能确定精确的淋巴结分期(B 级推荐)。
对骨转移(M 期),最好的评价方法是骨扫描。
在血清PSA 水平低于20 g /L 、肿瘤分化良好或者中度分化的无症状患者,可不进行此项评价(B 级推荐)。
4 CaP 的治疗
通常不可能将一种治疗方案描述得比另一种治疗方案更好,因为在这个领域缺乏随机对照研究。
但基于可利用的有限文献资料,仍可做出一些推荐方案。
对CaP 患者初步治疗总体方案列于表1中。
表1中概述了根据诊断分期的详细分类的治疗方案。
399 临床泌尿外科杂志2006年5月第21卷第5期
表1 CaP 初步治疗方案
分期
治疗注释T 1a 观察等待
对分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的患者使用标准疗法;对于预期寿命>10年的患者,推荐经直肠超声检查(T U RS)和活组织检查重新分期(B 级推荐)根治性前列
腺切除术
这是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择(B 级推荐)放射疗法
这是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择在T U R P 后发生并发症的危险性较高,尤其是组织内放疗更是如此(B 级推荐)激素疗法
不宜选择(A 级推荐)联合治疗
不宜选择(C 级推荐)T 1b ~T 2b 观察等待
这是肿瘤分化程度良好和中度且预期寿命<10年的无症状患者的选择不接受治疗相关性并发症的患者(B 级推荐)根治性前列
腺切除术
这是对于预期寿命>10年且接受治疗相关性并发症患者的标准治疗(A 级推荐)放射疗法适于预期寿命>10年且接受治疗相关性并发症的患者;存在手术禁忌证的患者;预期寿命在5~10年且肿瘤分化程度低的一般状况不好的患者(推荐联合治疗;见下注)
(B 级推荐)
激素疗法适于需要缓解症状的患者和不适宜用治愈性疗法的患者(C 级推荐)
单纯抗雄激素治疗比观察等待的预后还要差,不推荐(A 级推荐)
联合治疗术前新辅助激素治疗(N H T )加根治性前列腺切除术:未证实可以获益(A 级推荐)
NH T 加放射治疗:最好采用局部治疗。
未证实可提高生存率(B 级推荐)
激素治疗(2~3年)加放射治疗:对于低分化肿瘤的疗效优于单纯放射治疗(A 级推荐)
T 3~T 4观察等待这是T 3期、分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的无症状患者的选择(C 级推荐)
根治性前列腺切除术这是G 15~7、PSA 水平低、预期寿命>10年的T 3a 期患者的选择(C 级推荐)
放射疗法适于预期寿命>5~10年T 3期患者。
剂量相应增加>70G y 似乎有益。
如果不能进行这项治疗,推荐使用与激素疗法相结合的联合治疗(A 级推荐)
激素疗法适于T 3~T 4期高P SA 水平(>25 g/L)有症状患者和一般状态不好的患者,优于观察等待(A 级推荐)
联合治疗放射治疗加激素治疗可能优于单纯放射治疗(A 级推荐)
NH T 加根治性前列腺切除术:未证实可获益(B 级推荐)
N +,M 0观察等待适于无症状患者。
患者要求。
可能会对生存率有负面影响(C 级推荐)
根治性前列腺切除术非标准选择(C 级推荐)
放射疗法非标准选择(C 级推荐)
激素疗法标准治疗(A 级推荐)
联合治疗非标准选择。
患者要求(B 级推荐)
M +观察等待非标准选择。
可导致比立即激素治疗更低的生存率/更多的并发症(B 级推荐)
根治性前列腺切除术不宜选择(C 级推荐)
放射疗法不宜选择(C 级推荐)
激素疗法标准疗法。
不应拒绝治疗有症状的患者(A 级推荐)
联合治疗
不宜选择(C 级推荐) 编者注:这是欧洲标准,中国借鉴需注意人体差异,应综合考虑
(摘自2005年8月25日 中国医学论坛报 )
400 Journal of Clinical U rology,M ay 2006,Vol 21,No 5。
