居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)

附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。

2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。

4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。

2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。

《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。

《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。

子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。

他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。

北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。

这两种方式合称为居家养老。

《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。

所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。

八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。

《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。

1北京市市民居家养老（助残）服务券申请审批表区（县）： 街道（乡镇）： 居（村）委会：申请人基本情况姓 名性 别出生年月近期免冠照片身份证号 户籍所在地 残疾人证号残疾类别 请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神残疾等级请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级联系电话 手机受委托人情况受委托人姓名 身份证号 与申请人关系联系电话手机提交材料（已提交下列材料的，在方框里打√）□身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件□未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明 申请人（或受委托人）签名： 申请日期： 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日街道（乡镇、地区办事处）初审意见：（盖章）年 月 日区县民政局（老龄办） 审批意见：（盖章）年 月 日区县残联 审批意见：（盖章） 年 月 日北京市老龄工作委员会办公室监制说明：1. 申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交免冠近照两张、户口簿复印件和身份证复印件两份。

如委托他人代为申请的，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件两份。

2. 申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。

16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居（村）委会提供的未就业证明。

3. 申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部门审核。

4. 重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

北京市市民养老助残卡申请审批表区（县）：街道（乡镇）：居（村）委会：
北京市老龄工作委员会办公室监制
说明：
1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照1张、户口簿复印件和身份证复印件各1份。

如委托他人代为申请，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件1份。

2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。

16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居(村)委会提供的未就业证明。

3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后。

4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。

5．本表一式一份，由社区（村）留存。