居家养老服务申请表.doc
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居家养老机构服务内容及服务标准一、服务内容1、服务对象:本社区60周岁及以上有照料需求且提出服务申请的老人2、服务内容免费项目:(1)生活照料类(针对的服务对象为小区低保、五保、残疾、高龄、重点优抚对象等需要托底的老人)①个人清洁:帮助老人洗漱、沐浴、修剪指甲等;②居室保洁:打扫卫生(包括卧室、厨房、卫生间)、整理更换衣物及床上用品等;③上门维修:换灯泡(灯泡由服务对象自行提供)、小型家电的调式及简单修理等;④助行服务:外出陪同、挂号陪诊、指导使用助行器具并定时检查等;⑤代办服务:代购(领)配送、代缴费用、邮寄(购物、缴纳、邮寄的费用由服务对象自行支付)等;⑥其他服务(2)医疗保健类①疾病防治服务:建立健康档案、日常健康监测(含血压、、心率、呼吸、体重)、健康咨询(包括咨询热线和全科医生日常坐诊)、健康卫生教育(讲座)、家庭照顾技能培训(针对老人家人)等;②康复护理服务:肌理(肌体锻炼、行走等物理方面)康复;③助医服务:医疗门诊代办服务、指导老人正确执行医嘱(包括复诊、辅助性检查、门诊注射换药)等;④临终关怀服务:为老人及其家人提供基于人道、人文等方面的心理疏导;(3)精神慰藉类:包括上门探访、谈心聊天、协助交友、节假日或纪念日关怀、家庭或集体庆生、心理疏导等服务;(4)文体娱乐类:手工活动(材料由服务对象自行准备)、文艺活动(包括唱歌、跳舞、戏曲、传统节日活动等)、体育健身活动、棋牌、老年大学(教智能电子设备如电脑、手机等的使用)、休闲旅游(杭州市内)等服务;(5)紧急救援类:由投标供应商为小区中的低保、五保、残疾、高龄、重点优抚对象等需托底的老人免费提供智能设备(包括但不限于一键救助、智能定位等功能),其他的小区老人可根据自身意愿自费购买;(6)法律维权类:包括法律咨询、法律援助、司法维权、上门办证等;(7)组织培育类:在各类公共服务的基础上,充分发动老年群体自助互助的积极性,以“老有所为、老有所用”为宗旨,培育各类老年志愿队伍和草根组织。
附件1:居家养老服务申请暨审批表编号:填表时刻:年月日附件2:居家养老服务人员登记表编号:填表时刻:年月日附:①身份证复印件;②再就业优惠证复印件;③体检报告复印件;④培训合格证复印件;⑤技术等级证书复印件。
附件3:居家养老服务合同甲方:(用户)姓名身份证号:乙方:社区一、甲方的权利和义务:1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务,自年月日开始,每周工作天,每天工作小时。
2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时,应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3. 甲方若不中意乙方服务职员作,必须提早三天通知乙方,方可解除合同。
4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定,要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5. 甲方要尊重乙方服务员的人格,平等待人。
6. 用工期间,存在安全隐患的工作,在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故,属甲方责任由甲方负责,属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务:1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。
2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退,努力完成服务项目。
3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务,必须提早一周分不通知甲乙双方(专门情况酌情处理),待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中,乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的,责任由乙方承担。
7. 存在安全隐患的工作,在确保安全的前提下方可工作,否则乙方服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实,证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的,经告诫服务对象后服务对象未改正的,乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份,自签订之日起生效。
四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间,甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为,另一方有权解除合同。
居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No:__________备注:此表由申请人(或代理人)填写一式三份。
区民政局、街道办事处、本人各一份。
居家养老服务(自费)申请表街道办事处/社区:________________________ 申请人姓名:________________________ 编号:________________________ 申请日期:________________________居家养老服务(自费)申请表(服务申请人填写)一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表(自费)申请表________区________乡(镇)__________村(屯)No:本表一式三份:村、镇、区民政或老龄部门各存一份;福寿和居家养老服务对象档案服务类别:□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区:______________办事处____________________社区姓名:____________________________________________建档日期:____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人,并在入户核实相关情况后进行填写,所填信息要真实、准确。
档案上报前,建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、建档统计对象为户籍在_____________,且在___________居住的60周岁(含60周岁)以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
南宁市区街道社居(村)居家养老服务需求确认表编号:______登记日期:年月日南宁市居家养老服务协议甲方:乙方:乙方或其代理人在签字确认前,请务必仔细阅读本协议中各条款,如有不明之处请及时咨询客服热线________。
签署本协议后即视为同意其全部条款。
乙方系指符合居家养老服务条件的用户。
双方本着自愿、平等的原则,特订以下条款,以便双方遵照执行:一、居家养老服务项目简介根据南宁区相关政策文件,本项目通过政府购买服务的方式,为本区60 周岁以上(含60 周岁)城市散居、需介护、介助的“三无”,失独低收入老人;70 周岁以上(含70 周岁)需介助、介护的低保对象,低收入家庭孤寡老人、残疾老人,及享受定期抚恤或定期生活补助的重点优抚对;80 周岁以上(含80 周岁)需介助、介护且子女不在南宁市市区工作的独居老人;90 周岁以上(含90 周岁)的高龄老人等提供个性化的助洁、助餐、助浴、助行、助医、助急等订单式服务。
二、居家养老服务套餐用户根据政策补贴标准,在《南宁市区街道社居(村)居家养老服务需求确认表》中选择所需服务套餐。
三、甲方的权利和责任1、遵守国家各项法律、法规和社会公德,以及相关政策文件要求,保质、保量地为乙方提供居家养老服务,并确保服务人员经过专业培训,富有爱心、工作尽责。
2、甲方已明令禁止服务人员与乙方发生任何借款、借物或服务菜单以外的委托办事情况,若出现以上情况,乙方可以明确拒绝并及时通知甲方,如有纠纷属私人行为,甲方概不负责。
3、甲方已明确规定服务人员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。
如出现上述情况,乙方可与甲方联系,当即处理(但乙方主动邀请的除外)。
4、甲方及其服务人员应对乙方的家庭信息和个人隐私负有保密义务,如擅自泄露乙方的家庭信息或个人隐私,造成影响的,甲方应当承担相应的违约责任。
5、甲方服务人员有权利要求乙方为其工作提供必备设备或条件(如洗涤服务需要的自来水、水盆和洗衣粉等;煮饭炒菜需要的米、菜和厨房用具等),以确保服务顺利实施。
居家养老政府购买服务申请流程及所需资料详解
根据本人自愿接受服务的原则,符合居家养老政府购买服务资格的老年人,向户籍所在地的村(社区)提出服务需求申请:1.填写〘雨汇区居家养老政府购买服务申请表〙;2.〘雨汇区老年人生活能力评估表〙(注意:评估费用需要本人垫付,符合居家养老购买条件的,予以全额退还;如不符合居家养老购买条件的需自行支付。
务必请老人先对照政策解读宣传册中的评估表进行自评);3.提供相应证明材料:本人身份证、户口本首页、本人页(若有变更,还需附上变更页)、低保证、最低生活保障边缘家庭对象、计划生育特殊家庭对象、享受国家定期抚恤补助优抚对象、获得区级以上见义勇为荣誉称号、“三老”人员、区级以上劳动模范等相关证明的原件或复印件(申报时必需携带原件,以便审核)。
注:凡是残疾人护理补贴和居家养老政府购买只能靠一头享受,若已享受护理补贴的,必需退出护理补贴后方可申请居家养老政府购买。
1。
居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加,居家养老越来越成为一种重要的养老方式。
为了保障居家养老老人的健康和安全,有必要建立一套居家养老健康管理服务。
本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求,以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。
2. 申请基本信息- 申请单位名称:- 联系人姓名:- 联系人- 联系人邮箱:3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要,希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能:- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录;- 长期药物使用情况的记录和提醒;- 睡眠质量的监测和记录;- 饮食摄入情况的记录。
3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务,希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能:- 提供健康咨询的平台,包括在线健康问答和咨询电话等;- 提供常见疾病的健康知识和预防措施;- 定期进行健康评估和健康建议,及时解决老人的健康问题。
3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人,希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能:- 根据医生和护理师的指导,为老人提供康复训练和护理服务;- 监测老人康复训练的效果,并进行记录;- 提供老人生活中的各项护理服务。
3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全,居家养老健康管理服务应该提供以下功能:- 能够及时发现老人的意外情况,如跌倒、晕厥等,并及时报警;- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援;- 提供居家安全监测的设备,如烟雾报警器、门窗传感器等。
4. 项目计划和预算根据以上需求描述,我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务,预计实施周期为X个月,预算为X万元。
5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务,能够为老人提供全方位的健康管理和关爱,让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。
____________________(申请单位盖章)(日期)。
西苑社区居家养老服务(自费)申请表
(服务申请人填写)
一、个人资料
姓名性别□男□女
民族籍贯
1 寸照片
出生年月年月身份证号码
文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科以上
原工作单位婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地社区街号单元楼室居住地址社区街号单元楼室
住宅电话
邮编
移动电话
代理人姓名与申请人关系
代理人地址区街号单元楼室
住宅电话
邮编
移动电话
二、目前生活状态
□穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣自理能力□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物
□梳头、上厕所□室外活动□不能自理视觉能力裸眼:□可辨□不可辨戴眼镜:□可辨□不可辨
以往病史
三、服务申请
申请次数□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因□年老体弱□身体疾病□精神(疾病)□智障□肢残申请时间年月日——年月日申请服务金额元 / 次元 / 月
1、生活照料服务:
□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣
□做饭□送餐□助浴□日托
2、医疗保健服务:
□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务:
服务需求□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务:
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助
5、其他服务:
□联系入住福利机构□法律维权服务
□文化教育服务□体育健身服务
□老年有待服务
四、申请人承诺
★ 本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★ 本人承诺上述表格中所填写内容完全属实,若有虚假之处,愿意承担由此造成的一切后果。
申请 / 代理人签名:(盖章)日期:年月日
(管理机构人员填写)
五、服务申请处理结果
□ 提供服务(转至“六、服务约定”)
处理意见□ 不予服务(原因:)
负责人签名:(盖章)日期:年月日六、服务约定
西苑社区居家养老服务机构与服务申请人约定:
服务形式:居家养老服务
自费金额:元/ 次
服务开始日期:年月日
具体服务项目:
服务约定
申请人签名:(盖章)日期:年月日
服务机构
负责人签名:(盖章)日期:年月日。