居家养老服务申请暨审批表.doc

附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。

2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。

4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。

2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。

《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。

《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。

子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。

他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。

北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。

这两种方式合称为居家养老。

《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。

所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。

八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。

《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。

附件四
上海市居家养老服务补贴申请表
区县/街道：_______________________________
申请人姓名：______________________________
编号：____________________________
申请日期：________________________________
上海市居家养老服务补贴申请表
〜服务申请人填写〜
、个人资料
、目前生活状况
、目前生活状况（续）
三、服务申请
四、申请人承诺
•保证不提供虚假资料；
•愿意向照料人/机构提供个人详细资料；
•为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解；
•我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用申请人或/和代理人同意以上承诺。

申请人签名: 代理人签名: （盖章）日期：
（盖章）日期： _____________________
~管理机构人员填写~ 五、经济状况审核
六、养老需求评估结果
七、服务补贴审批结果
居表1号07版
区（县） 审批决定 （首次评估）
区（县） 审批决定 （复检评估）。

您好！我谨以此信申请居家养老服务。

我名叫XXX，今年已满70周岁，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街道。

近年来，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，生活自理能力也有所减弱。

为了提高我的生活质量，保障我的晚年生活，我特向贵局申请居家养老服务。

一、申请理由1. 身体状况：随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照顾。

2. 家庭状况：我独居，家庭成员在外地工作，无法长期照顾我。

同时，我所在的小区附近缺乏适合老年人的休闲娱乐设施，我需要专业的居家养老服务来满足我的生活需求。

3. 经济状况：我目前没有固定收入，仅靠退休金维持生活。

考虑到居家养老服务的费用较高，我申请政府购买居家养老服务，减轻家庭负担。

二、申请条件根据贵局相关规定，我符合以下申请条件：1. 具有本市户籍，年满70周岁。

2. 被政府列入低保救助对象或低收入家庭救助对象。

3. 独居或空巢老人。

4. 生活失能或半失能老人。

三、服务需求我需要以下居家养老服务：1. 生活照料：包括清洁、洗涤、烹饪、购物等日常生活照料。

2. 医疗保健：定期体检、配药、换药、康复训练等。

3. 精神慰藉：心理疏导、陪伴聊天、娱乐活动等。

4. 安全保障：家居安全检查、紧急呼叫服务等。

四、办理流程我已经准备好以下申请材料，请贵局予以审核：1. 居家养老服务申请登记表（两份）2. 一寸近期免冠照片3张（身份证照片替代）3. 身份证（双面），户口本（首页单页），原件核实，扫描上传4. 低保证或者低收入家庭救助证，原件核实，扫描上传（两份）5. 代办人身份证原件及扫描上传（如有代办人）在此，我恳请贵局能够尽快审批我的居家养老服务申请，为我提供专业的居家养老服务，让我度过一个幸福的晚年。

感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。

区民政局、街道办事处、本人各一份。

居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。

为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。

本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。

2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。

3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。

3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。

3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。

4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。

5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。

____________________（申请单位盖章）（日期）。

居家养老服务申请书尊敬的居家养老服务中心：你们好！首先，我要感谢你们提供的养老服务，为老年人提供便利和关爱，让我们老年人能够舒适地生活在自己的家中。

我是一名中国公民，已经进入了老年阶段。

我现在希望能够申请居家养老服务，以便能够享受到更好的关怀和帮助。

我对您的机构非常信任，因此决定向您提交我的申请。

以下是我个人的基本情况和需求，请您查收：基本情况：姓名：张三性别：男年龄：70岁身体状况：目前身体健康，无严重慢性病史，但随着年龄增长，个别日常活动会有些困难。

居住情况：我目前在北京市海淀区的一所独居住宅中生活，房屋状况良好，安全舒适。

居家养老服务需求：1. 饮食服务：因为自己做饭困难，希望能够提供每日三餐的饮食服务，并且根据我的健康状况和口味提供合适的饮食风味。

2. 日常生活照料：我需要一些帮助来完成日常生活中的一些家务活动，比如清洁、购物、洗衣等。

这些活动对于我来说可能有些困难，但是我仍然希望保持干净整洁的生活环境。

3. 医疗护理：我需要每天监测和记录我的身体健康状况，如血压、血糖等，并定期帮助我进行体检，及时发现并处理健康问题。

4. 心理关怀：我希望能够有专业的人员来和我交流，关心我的内心世界，让我能够及时地倾诉和排解心理压力，保持良好的心态。

我希望通过您的居家养老服务，能够满足以上的需求。

我相信您的专业团队对于老年人的照顾和关爱具有丰富的经验和技巧，可以为我提供优质的服务。

同时，我也愿意支付相应的费用，以表达我对您服务的认可和支持。

希望您能够考虑我的申请，尽快安排相关的服务人员来到我家中提供居家养老服务。

谢谢您的关注和支持！祝愿您的机构能够越来越好，为更多的老年人提供温馨、周到的居家养老服务。

此致，张三。