心肺脑复苏（CPCR）Cardiopulmonary cerebral resuscitation•心肺脑复苏（CPCR）•Cardiopulmonary cerebral resuscitation•心跳停止意味着死亡的来临或临床死亡（clinical death）的开始，近代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可逆的。
为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation ，CPR）。
由于脑神经最不耐受缺氧，所以心肺复苏的根本目的是脑复苏。
仅有呼吸、心跳而无脑功能的的人（即所谓的植物人）对家庭和社会都是十分沉重的负担，目前已把心肺复苏扩大为心脑肺复苏（CPCR ）。
第一节心跳骤停的原因、类型和诊断•心跳骤停（Cardiac arrest）是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止博血而致的呼吸和循环停顿的临床死亡状态。
临床上又称为循环骤停。
因其发生十分突然，而且往往是意想不到的，所以是临床上极为紧急的情况。
如不能得到极为有效的复苏，即意味着临床死亡的开始。
所以必须迅速采取有效的抢救措施，以恢复循环呼吸功能，临床上称为心肺复苏（CPR）。
•凡原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止均不属此范畴，也非CPCR的对象。
一、心跳骤停的原因•引起心跳骤停原因好多，可大致分为心脏本身和外来因素。
凡是能导致心博出量减少、冠状血流下降、心率失常、气道阻塞、心肺功能衰竭的各种因素均可引起心跳骤停。
•1、心脏器质性病变：心肌病变、机体内环境的异常变化、过度使用抑制心肌收缩的药物等均可导致心跳骤停。
如冠心病、心肌更塞、急性心机炎等；•2、血流动力学的剧烈改变：如大量失血、循环量严重不足、休克、椎管内麻醉平面过广、应用过量的血管扩张药、、血压骤降等；使用抑制心肌收缩力或降低周围血管阻力的麻醉药或麻醉方法、骤然改变体位诱发血流动力学的剧烈改变是麻醉中心跳骤停的常见原因。
•3、冠状血流下降；冠状动脉硬化、痉挛、栓塞和任何原因引起的全身性的底血压使冠状血流下降。
心肌急性缺血、传导和收缩功能同时受损时可导致心跳骤停。
•4、植物神经功能紊乱：如精神紧张，可引起交感神经兴奋引起室颤、各种原因引起的迷走神经兴奋可引起心跳骤停。
•5、心率失常：各种原因引起的心肌缺血缺氧、各种操作对心脏的刺激、电解质紊乱、手术中的迷走神经反射等。
•6、意外事故：如车祸、空难、溺水、电击、自然灾害，以及医源性的过敏反应、意外、及并发症等。
•属病情恶化的终极结果，已无复苏可能；心源性的猝死，复苏较困难；意外事故造成的猝死如抢救及时，复苏效果好。
•二、心跳骤停的类型•1、心电机械分离（electric mechanical dissociation，EMD）心电图低幅的心室复合波，心肌无效收缩，尚有微弱心跳，但心脏无有效的的泵血功能，血压及心音均测不到，心电图示宽而畸形、振幅低的QRS-T波，频率在每分钟20~30次。
•2、心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）心室肌快速、无规则、不协调地连续颤动。
凡张力弱，蠕动幅度小者为细颤，张力强，蠕动幅度大者为粗颤。
•3、心室停搏（ventricular standstill）心脏处于舒张静止状态，心肌张力低，心电图呈等电位。
•三种形式的心跳骤停，心皆无排血功能，体征完全相同，仅在开胸直视或经心电图描记方可鉴别。
三、心跳停止的损害•常温下，心跳停止3秒钟病人即感头晕；10--20秒钟昏厥；30--40秒钟瞳孔散大并出现抽搐；60秒钟呼吸停止伴大小便失禁。
呼吸心跳均停止则称临床死亡。
•长期以来，医学界公认人脑受完全缺血缺氧损害的时限只有4—6分钟，超出此限度，脑细胞将发生不可逆的损害。
但是超出此时限也不要轻易放弃，一般直到无心跳、无呼吸、无意识、且对任何抢救措施都无反应已达30分钟者，方可终止抢救。
四、心跳骤停的诊断•对心跳骤停的诊断必须迅速、果断。
•诊断依据：•1、神志突然伤失；•2、大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；•3、呼吸停止或喘息；•4、死样外观（发绀或苍白）。
•5、瞳孔散大•其中最重要的症状是没有颈动脉搏动，在15—20秒内即可做出诊断。
•检查婴幼儿也可用颈动脉，但容易压迫呼吸道造成喉部痉挛，因此最好检查肱动脉、股动脉、、心前区搏动。
•瞳孔散大是最重要的体征，在心跳骤停稍后出现，所以不要等瞳孔散大发生后才确定。
•在复苏过程中瞳孔由大缩小的变化是心肺复苏有效的标志。
五、心肺脑复苏的程序•国外一组报道：心肺复苏若能在心跳骤停4分钟内进行，成功率可达32%；而延迟至4分钟以上进行，成功率仅为17%。
由此不难理解复苏的首要问题是争取时间，必须分秒必争。
•心肺复苏是针对呼吸心跳停止采取的抢救措施。
用人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形式的人工循环为心脏自主搏动创造条件。
•复苏泛指抢救垂危生命所采取的紧急医疗措施。
•心脑肺复苏的阶段和步骤：•经过多年的实践经验和几次修订，国际上通行将CPCR分为三个阶段和九个步骤，为了便于记忆、普及和训练，将步骤按英文字母A：呼吸道通畅；B：人工呼吸；C：人工循环；D：药物的使用；E：心电图监测；F：除颤；G：病情判断；H：恢复病人的意识；I：脑复苏或重症监护治疗的顺序排列，•心脑肺复苏的程序分为：•1、初期复苏（基础生命支持）（basic life support，BLS）•主要是心肺复苏，现场急救；主要程序为A：呼吸道通畅；B：人工呼吸；C：人工循环三步。
•2、后期复苏（进一步生命支持）（advanced life support，ALS ）初期复苏后用必要的药物和器械等使呼吸心跳恢复的措施；主要程序为D：药物的使用；E：心电图监测；F：除颤三步。
•3、后期复苏处理既脑复苏（持续生命支持）（prolonged life support，PLS ）；主要程序为G：病情判断；H：恢复病人的意识；I：脑复苏或重症监护治疗三步。
•以上三者紧密联系，互为补充，不能截然分开•第二节•初期复苏——基础生命支持（basic life support，BLS）•本阶段的目的是徒手或应用取之即得的设备，用简单易行的措施，建立人工呼吸和循环支持。
•无论何种原因引起的心跳骤停，现场急救时的基础生命支持措施相同。
急救的步骤可按A、B、C、的顺序进行。
•A：呼吸道通畅airway•B：人工呼吸breathing•C：人工循环circulationA：呼吸道通畅airway•1、呼吸道通畅是实施人工呼吸的首要条件。
造成上呼吸道梗阻的主要原因是舌根后坠和呼吸道内异物；造成下呼吸道梗阻的主要原因是支气管痉挛、分泌物、黏膜水肿和胃内容物吸入。
•2、保持呼吸道通畅的方法：•试行吹张肺；•头后仰；•下颌前推或托下颌法；•张口手法清除口及咽部异物；•吸引、清除咽部的异物及分泌物；•插入口咽通气道或食管阻塞气道或喉罩；•气管插管，吸引、清除气管或支气管的异物及分泌物；•环甲膜切开，经喉喷射吹氧；•气管造口，支气管镜检，吸引、清除气管或支气管的异物及分泌物；•胸腔引流。
B：人工呼吸breathing•呼吸道通畅后应立即行人工呼吸，如在急救现场应毫不迟疑的进行口对口人工呼吸。
•口对口人工呼吸的步骤及方法；让病人头后仰保持呼吸道通畅；抢救者一手将病人的下颌向上、向后钩起；另一手压与病人的前额保持病人头后仰的位置，同时用拇指和食指将病人的鼻孔捏闭。
然后深吸一口气，对准病人的口用力吹入。
开始可连续吹如3—4次，然后以5秒钟一次的频率进行。
•吹入的气量远比频率重要，成人每次吹气时间约为1—1.5秒，每分钟吹气14—16次。
如果两人进行复苏口对口人工呼吸与心脏按压的比为1：5，若仅为一人实施复苏术，则应心脏按压15次迅速吹气两口。
•口对口人工呼吸有效的标志：胸廓明显起伏。
•如条件允许可用简易呼吸器或呼吸机进行人工呼吸。
•并发症：1、胃扩张；2、交叉感染C：人工循环circulation•建立人工循环与人工呼吸必须同时进行才能达到复苏的目的，现场急救时主要用胸外心脏按压。
正确的胸外心脏按压动脉压可达80—100mmHg，足以防止脑细胞的不可逆损害。
自从1960年kouwenhoven等成功的以闭式胸外心脏按压进行复苏以来，已使呼吸心跳骤停的急救进入一个新的时期，胸外心脏按压和口对口人工呼吸和而成为标准的或传统的CPR。
•胸外心脏按压术（external chest compression，ECC）•胸外心脏按压的方法：•1、让病人仰卧在硬板上或平地上，头部应与心脏处于同一平面，两下肢抬高15度。
•2、急救者跪于病人一侧，以一手掌根部置于胸骨上2/3与下1/3交界处手掌与病人胸骨纵轴平行，以免直接按压肋骨，另一手掌交叉重叠在该手背上。
•3、急救者双臂伸直，借助双臂和体重向脊柱方向垂直下压。
•4、每次下压胸骨下段及其相连肋软骨下陷4—5厘米，即放松胸骨，以便心脏舒张。
按压与放松的时间比是1：1。
但是手掌与病人的胸骨保持接触，待病人的胸骨恢复的原来的位置时，再次下压，如此反复进行。
•5、成人按压频率每分钟80—100次，如有两人在现场应每胸外心脏按压5次，进行一次人工呼吸若仅为一人实施复苏术，则应心脏按压15次迅速吹气两口。
如此反复进行。
•6、对于小儿可一手托起其胸段脊柱，另一手掌按压胸骨下段，每分钟80—100次，胸骨下陷2—3厘米。
•7、婴儿则用一手拇指和其余四指挤压，每分钟100—120次，胸骨下陷1—2厘米。
•8、胸外心脏按压时应注意：•a排血量仅为正常的30%，宜间断加入较快的按压；•b如有暂停一般不超过5秒，需气管插管亦不得超过15秒；•c按压不可用力过度，以免造成肋骨骨折、气胸、血胸、心肌挫裂伤、肝破裂等并发症；•d手掌不可离开胸壁，因拍击式的按压很难奏效。
胸外心脏按压有效的标志•1、大动脉处可扪及搏动。
•2、紫绀消失，皮肤转为红润。
•3、可以测得血压80—100mmHg 。
•4、散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。
•上述情况说明脑血流灌注已经重建。
•胸外心脏按压的并发症：肋骨骨折、气胸、血胸、心肌挫裂伤、肝破裂。
•胸外心脏按压的禁忌症：•a严重的胸部挤压伤。
•b肋骨骨折。
•c开放性气胸。
•d胸腔内出血。
•e心包填塞。
第三节、后期复苏——进一步生命支持（ALS）•后期复苏是初期复苏的延续。
如果能在4分钟内开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏则有40%的病人可望复苏成功。
甚至可高达60—80%。
•1、机械通气：•首选气管插管，该法是最有效、最可靠的开放气道的方法；•口咽通气道和鼻咽通气道；•食道填塞式通气管；•气管切开。
•方法：简易呼吸器；麻醉机和呼吸机的应用。
