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《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
医院评审标准(三级综合医院)的若干说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念1、指标(否决指标）:系单项否决指标。
该类指标共7项内容，要求全部全格.若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。
2．二类指标(准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。
指标共19项，15项达标为合格。
合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。
3．三类指标（评分指标）:系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须90％以上，方为合格。
若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后)。
总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。
二、评审期的介定评审期，是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料)。
三、床位数的认定标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数.实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。
四、评分办法：1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。
不倒扣分。
2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。
3．所有评分指标没有奖分.一类指标(否决指标）检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目，有效期，校验记录等)；有□无□违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作检查人事科提供的人员分科情况，医师,护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格;违反《献血法》和《临床用血管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科（血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故;有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录,检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录,检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件;有□无□二类指标(准入指标)规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)达到：≥80％为是,≤80％为否；是□否□功能管理职能设办公室，人事，医务，科教,护理，门诊，财务,总务，设备，预防保健,院感，信息技术,质控，保卫等基本职能管理部门;全部有为是,缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科,耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医）科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否;是□否□二级分科内科设包括心血管，呼吸，消化，血液,肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选;外科设包括普外科,心胸外科，神经外科，骨科,泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；,妇产科应设妇科,产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是,缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修全部达到为是,缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项全部达到为是,缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊,住院，体检，社区)药品，服务,管理,财务，后勤，物资,设备,医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否;是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是,缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否;是□否□临床,医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是,缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90％为是,达不到90％分为否；工作效率病房使用率达到或超过85％达到或超过85％为是,达不到85％分为否;社会形象获得省，市级群众满意医院获得为是，未获得为否；？是□否□三类指标(评分指标）系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床，医技组得分率必须90％以上,方为合格。
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》客观量化指标《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
