中医内科指导：冠状动脉粥样硬化性心脏病辩证分型

冠状动脉粥样硬化性心脏病（胸痹心痛）诊疗方案杭州市中医院心血管科•冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化或（和）冠状动脉痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起以胸痛或胸部不适为主要表现的心脏病，分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，临床以心绞痛和心肌梗死为主，本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。

一、诊断标准参照《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准、《2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。

中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年《中药新药临床研究指导原则》二、中医治疗（一）不稳定期相当于急性冠脉综合症，包括了不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。

该阶段病理复杂，变化多端，发展迅速。

心之气血不利，不通则痛为该阶段主要病机，血瘀为最突出病理基础，因此益气活血是该阶段的主要治法。

1、应急措施（1）速效救心丸5〜10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心苏合丸1粒，舌下含服；或复方丹参滴丸5〜10粒,舌下含服。

以迅速缓解疼痛。

（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，并静脉滴注参附注射液。

2、辨证论治(1)气虚血瘀证症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。

治法：益气活血。

方药：冠心I号协定方：黄芭20克、蒲黄15克、五灵脂15克。

若伴胸闷如窒，纳呆泛恶，苔腻等痰浊闭塞证，酌加全瓜萎15克、雍白12克、法半夏10克、陈皮6克。

若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、肉桂6克、补骨脂15克等。

中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总钝昔注射液(血塞通或血栓通)、丹参注射液、灯盏花注射液等。

(2)阴虚血瘀证症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。

中医对冠状动脉粥样硬化性心脏病（...包括全面的中医对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的病因病机认识,中医辨证分型治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）,中医治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,中药治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的用药规律等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病），是由于硒状动脉粥样硬化而导致心肌缺血、缺氧所引起的心脏病。

我国属低发国家．但近年有上升趋势，据北京、广州、上海统计资料，近20年来冠心病死亡率增加1～2倍。

由于导致本病的病因——动脉粥样硬化的原因迄今未完全清楚，现代西医学尚缺乏理想的治疗方法。

且95％以上心肌梗塞多由冠心病发展而成，而急性心肌梗塞死亡率甚高，大多在30％～40％，是严重威胁人类生命、健康的常见病。

冠心病一般归属中医“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。

早在《黄帝内经》中就有记载：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背胛间痛。

”又如《灵枢·厥病》篇曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚。

旦发夕死，夕发旦死。

”颇类似心绞痛及心肌梗塞。

汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》等篇章中进一步作了一系列脉证描述，并提出比较系统的方药。

如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤”；又如“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。

历代医家在此基础上对辨证、方药均有所发挥，在长期医疗实践中积累了一整套中医中药防治冠心病的临床经验。

近代中医对冠心病的研究，最早临床文章见于1955年，提出本病相当于中医之“胸痹”、“真心痛”。

50年代以个案介绍为主，临床探讨及基础研究极少。

60年代临床资料逐渐增多，对本病的病因病机、治疗法则、辨证分型、治疗方药等有所阐述，并取得了初步疗效，但基础研究仍很少；至70年代临床资料及理论探讨明显增多，全国性学术会议的不断召开，促进了研究工作发展，使疗效不断提高。

动脉粥样硬化从中医分型辨治作者：王付发布时间：2012-06-19 新闻来源：浏览次数： 52动脉粥样硬化(atherosclerosis)是指各种动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小的一组血管病。

㈠血瘀气滞证【病证表现】1.主要症状胸痛，气急。

2.辨证要点痛如针刺，因情绪异常加重，舌质暗夹瘀紫，苔薄，脉弦或涩。

3.可能伴随的症状夜间痛甚，或疼痛固定，或窜痛如针刺，或情绪低落，或胸胁胀闷，或大便不爽。

【治则与选方】活血化瘀，行气解郁；可选用桂枝茯苓丸、失笑散与四逆散合方。

㈡气虚络瘀证【病证表现】1.主要症状胸痛，气急。

2.辨证要点因劳加重，痛如针刺，舌质红夹瘀斑，苔薄，脉虚或涩。

3.可能伴随的症状倦怠乏力，或神疲嗜卧，或自汗，或吞咽困难，或声音嘶哑，或夜间加重。

【治则与选方】补益中气，活血通络；可选用四君子汤与补阳还五汤合方。

㈢瘀热伤血证【病证表现】1.主要症状胸痛，气急，咯血。

2.辨证要点痛如针刺，口渴，舌质红夹暗紫，苔薄黄，脉涩或数。

3.可能伴随的症状吞咽困难，或手足烦热，或声音嘶哑，或心烦，或大便干结。

【治则与选方】清热化瘀，凉血止血；可选用犀角地黄汤与桂枝茯苓丸合方。

㈣痰瘀寒结证【病证表现】1.主要症状头痛，头晕，记忆力减退。

2.辨证要点痛如针刺，口淡，舌质暗夹瘀紫，苔白厚腻，脉涩或滑。

3.可能伴随的症状肢体困重，或手足不温，或因寒加重，或夜间加重，或反应迟钝。

【治则与选方】温阳化痰，活血化瘀；可选用苓桂术甘汤与通窍活血汤合方。

㈤痰热瘀结证【病证表现】1.主要症状头痛，头晕，记忆力减退。

2.辨证要点痛如针刺，口渴，舌质暗红夹瘀紫，苔黄厚腻，脉涩或滑。

3.可能伴随的症状肢体困重，或心胸烦热，或因热加重，或夜间加重，或反应迟钝，或大便干结。

【治则与选方】清热化痰，活血化瘀；可选用小陷胸汤、泻心汤与通窍活血汤合方。

㈥阴阳亏虚证【病证表现】1.主要症状头痛，头晕，记忆力减退。

2.辨证要点手足不温，或五心烦热，舌淡苔白，或舌红少苔，脉细数或沉弱。

【概述】冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化而使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

鉴于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病一般可分为五型，即隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和猝死。

本病多发生在40岁以上的人，男性多于女性，且以脑力劳动者为多。

中医常将本病归属“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”。

“厥心痛”等范畴。

认为本病的发生与年老体衰、肾气不足，膏粱厚味、损伤脾胃，七情内伤、气滞血瘀，寒邪侵袭、胸阳受遏等因素有关。

如心阳亏损鼓动无力，则心脉失于温煦；脾胃虚弱运化失司，则水聚成痰闭阻心脉；肾阳不足难以温煦心阳，则致心阳不振。

又如寒邪内袭损伤心阳，致心脉凝滞气血闭塞；内伤七情，使心肝气郁心脉运行不畅；过度劳累耗伤元气，使心气耗损心脉失养；而饮食失节，则致脾气阻滞痰浊内生阻遏心脉，发为本病。

【临床表现】冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化而使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

鉴于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病一般可分为五型，即隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和猝死。

本病多发生在40岁以上的人，男性多于女性，且以脑力劳动者为多。

中医常将本病归属“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”。

“厥心痛”等范畴。

认为本病的发生与年老体衰、肾气不足，膏粱厚味、损伤脾胃，七情内伤、气滞血瘀，寒邪侵袭、胸阳受遏等因素有关。

如心阳亏损鼓动无力，则心脉失于温煦；脾胃虚弱运化失司，则水聚成痰闭阻心脉；肾阳不足难以温煦心阳，则致心阳不振。

又如寒邪内袭损伤心阳，致心脉凝滞气血闭塞；内伤七情，使心肝气郁心脉运行不畅；过度劳累耗伤元气，使心气耗损心脉失养；而饮食失节，则致脾气阻滞痰浊内生阻遏心脉，发为本病。

【辩证分型及治疗】冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化而使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

心内科优势病种中医诊疗方案胸痹心痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）诊疗方案一、疾病诊断（一）中医诊断标准参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》（ZYYXH/TI7—2008），第一诊断为胸痹心痛（TCD编码：BNX020）。

诊断要点：1.以心前区疼痛、憋闷、短气为主症，表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解；多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍自、自汗等；可见相应舌象和脉象。

2.中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发；部分无明显诱因或安静时发病。

（二）西医诊断标准参照指南如下：1.中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206）；2.中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304）；3.中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）》（中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690）。

将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为慢性稳定性心绞痛（ICD-10编码：I20.805）、不稳定型心绞痛（ICD-10编码：I20.001）、急性非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10编码：I21.403）和急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10编码：I21.304）而分别进行诊断与治疗。

二、证候诊断（一）主证1.气虚血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适次症：A、倦怠乏力；气短懒言。

B、口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）在中医属于“胸痹”范畴。

中医认为，本病内因为年老体虚，肾阳虚衰，导致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗，心阳不振，使气血运行失畅，心脉阻滞；外因为阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，闭阻胸阳；饮食不节，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，气滞血瘀，胸阳失展；情志失调，忧思伤脾，脾虚气结成痰，郁怒伤肝，肝郁气滞，灼津成痰，气血失畅，心脉闭阻，不通则痛，而发为胸痹。

中医辨证分型是确定相应的治疗原则和治疗方法为前提：1.实证（1）心血淤阻证：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时有心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

（2）痰浊壅塞证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

（3）阴寒凝滞证：胸痛彻背，感寒而痛，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

2.虚证（1）心肾阴虚证：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细涩。

治法：滋阴益肾，养心安神。

（2）气阴两虚证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱。

治法：益气养阴，活血通络。

（3）阳气虚衰证：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细。

治法：益气温阳，活血通络。

目前一些中成药常应用于临床，如麝香保心丸、复方丹参滴丸、通心络胶囊、丹参片等等，疗效可靠。

亦有一些中医外治治疗方法，包括针灸、穴位注射、敷贴疗法、中药熏洗等，适宜于慢性稳定性冠心病患者，丰富了冠心病的治疗手段。

病情较重患者中西医结合的治疗最为推荐。

中医辨治冠心病冠心病，即冠状动脉粥样硬化...中医辨治冠心病冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，又称为缺血性心脏病。

是指冠状动脉粥样硬化导致的以心肌缺血、缺氧为临床特征的一种心脏病。

本病好发于40岁以上的中老年人，男性多于女性，以脑力劳动者居多。

冠心病由于病变部位、范围及程度不同，分为无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、心律失常型、猝死型6种。

冠心病属中医为“胸痛”、“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》提出了胸痹心痛病病机为胸阳不振，阴寒之邪乘之而发，治疗以宣痹通阳法，拟瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸、人参汤等；清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。

笔者将冠心病分为气虚、阴虚、气滞、血瘀、阳痹、痰浊六型，按此辨治获得了满意的临床疗效，现分述如下，供参考！气虚型症见心前区疼痛时轻时重，以隐痛为主，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白滑，脉弱无力。

治宜补气为主，兼以活血止痛。

方用人参养荣汤合桂枝甘草汤加减：人参、当归、丹参、白芍、熟地黄、茯苓、白术、黄芪、桂枝、远志、炙甘草、郁金、陈皮等。

兼腰酸腿软、夜尿频多等肾气不足之症者，加狗脊、锁阳、覆盆子、益智仁；兼虚烦不眠、舌红少苔或苔花剥等心阴不足之症者，加麦冬、五味子、地骨皮、银柴胡。

阴虚型症见心前区疼痛时轻时重，以隐痛为主，劳则加重，伴胸部憋闷，头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，潮热盗汗，虚烦不眠，舌暗红，或有瘀点瘀斑，苔少或花剥，脉弦细或涩。

治宜滋阴为主，佐以活血止痛。

方用左归饮合炙甘草汤加减：熟地黄、山萸肉、枸杞、茯苓、山药、炙甘草、生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、阿胶、太子参、麦冬、火麻仁等。

若虚热明显者，加牡丹皮、知母、鳖甲、地骨皮、青蒿、胡黄连；若头晕目眩、耳鸣如蝉者，加菖蒲、磁石、五味子、龙骨、牡蛎；兼心悸者，加远志、茯神、柏子仁、炒枣仁。

冠心病的中医辨证治疗冠心病是一种常见的慢性疾病，其病理基础是冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足。

中医在治疗冠心病方面有着独特的理论和方法，下面我们将从中医的角度来探讨冠心病的辨证治疗。

一、病因病机中医认为，冠心病的病因主要包括情志失调、饮食不节、劳逸过度等因素。

这些因素导致脏腑功能失调，特别是心、肝、脾、肾等脏腑的功能紊乱，进而引起气血运行不畅，形成瘀血、痰浊等病理产物，阻塞心脉，最终导致冠心病的发生。

二、辨证分型根据中医理论，冠心病可分为以下几种证型：1、痰浊痹阻型：主要表现为胸闷、胸痛、咳嗽、气短等症状，舌质淡紫，苔白腻，脉滑或弦。

治疗宜化痰宣痹，活血通络。

常用瓜蒌薤白半夏汤加减。

2、瘀血痹阻型：主要表现为心胸疼痛、刺痛、固定不移等症状，舌质紫暗或有瘀斑，苔白，脉沉涩或结代。

治疗宜活血化瘀，通络止痛。

常用桃红四物汤加减。

3、心气不足型：主要表现为心悸、气短、乏力、自汗等症状，舌质淡红，苔薄白，脉细弱或结代。

治疗宜补益心气，养心安神。

常用四君子汤合酸枣仁汤加减。

4、心阳不振型：主要表现为心悸、胸闷、气短、乏力等症状，舌质淡红，苔白滑，脉沉细或迟缓。

治疗宜温补心阳，安神定悸。

常用桂枝甘草汤合参附汤加减。

三、治疗原则中医治疗冠心病以辨证施治为主，针对不同的证型采用不同的治疗方法。

在治疗过程中，应注重调整脏腑功能，特别是心脏的阴阳平衡，同时兼顾气血双调，以达到标本兼治的效果。

中药治疗冠心病的优势还在于副作用小，长期服用对患者身体无不良影响。

四、预防与调护除了药物治疗外，中医还强调冠心病的预防与调护。

建议患者在日常生活中注意以下几点：1、保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑；2、合理饮食，少吃油腻、高脂肪食物，多吃蔬菜水果等清淡食物；3、适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质；4、避免过度劳累和熬夜，保证充足的休息时间；5、定期进行体检，及时发现和治疗潜在疾病。

中医辨证治疗冠心病具有独特的理论和方法，能够针对不同的证型采用不同的治疗方法，达到标本兼治的效果。

学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,N o v .2023,V o l .31N o .21通信作者:吴春平,E -m a i l :w u c h u n p i n g10@163.c o m 第一作者:鞠仪晴,E -m a i l :158408478@q q.c o m 冠状动脉粥样硬化性心脏病辨治体会鞠仪晴1,吴春平2,高 翯2(1.黑龙江省中医药科学院,黑龙江哈尔滨150036;2.黑龙江省中医医院,黑龙江哈尔滨150006)ʌ摘要ɔ 中医治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)多从 阳微阴弦 理论出发,注重标本兼治㊂冠心病总属本虚标实,本虚包括气虚㊁阴虚㊁阳虚㊁肾虚等,标实包括气滞㊁血瘀㊁痰浊等,治疗时应根据该病病因病机,针对不同证型遣方用药,并依据患者个体差异,灵活调整药物及剂量,以实现个体化的精准治疗㊂该文分享冠心病辨治体会㊂ʌ关键词ɔ 冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠心病;胸痹;心悸;心痛;真心痛;阳微阴弦中图分类号:R 256.2;R 541.4 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.2105 冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称 冠心病 )是一种因冠状动脉发生粥样硬化病变导致血管腔狭窄或阻塞,引起心肌缺血缺氧而形成的心脏病,主要症状为胸闷㊁胸痛,严重时胸痛彻背㊁短气㊁喘息不得卧,发病部位通常位于左前胸或胸骨后方,可能伴随压榨感㊁挤压感㊁烧灼感㊂本病发病可能受劳累㊁寒冷刺激㊁情志不畅㊁饮食不节等各种因素影响,常与高血压病㊁高脂血症㊁糖尿病等各种中老年基础疾病相关[1]㊂近年来,我国冠心病的死亡率仍逐年上升,是心力衰竭患者的主要病因之一[2]㊂部分患者疼痛明显但狭窄并不严重㊁病程迁延不愈,西医治疗效果并不理想㊂中医治疗冠心病强调从整体出发,根据辨证论治的原则,多层次综合调理以改善患者临床症状㊂本文结合医案1则,总结冠心病辨治经验㊂1 冠心病的病因病机冠心病的中医病名有 胸痹 心悸 心痛 真心痛 胸痹心痛 等,如‘灵枢㊃五邪“载: 邪在心,则病心痛㊂ 对于本病的成因,‘金匮要略㊃胸痹心痛短气病脉证治“曰: 夫脉当取太过不久,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也㊂今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也㊂ 阳微 是上焦阳气不足之象, 阴弦 是阴寒邪盛之证[3]㊂疾病的发生与邪正的盛衰密切相关, 所以然者,责其极虚也 强调本病以正虚为主,正虚导致邪盛蓄积㊂ 今阳虚知在上焦,所以胸痹㊁心痛者,以其阴弦故也 ,进一步强调 阳微 与 阴弦 是冠心病发病的主要原因㊂‘灵枢㊃厥病“提出五脏之气相干,上逆犯心包络会引起 肾心痛 胃心痛 脾心痛 肝心痛 肺心痛 5种厥心痛 ㊂国医大师刘志明教授对 阳微阴弦 理论有独到的见解,认为冠心病的主要病因在于宗气不足㊁心阳亏虚,而其根本原因为肾元匮乏[4]㊂因此,从心㊁肾出发论治冠心病,能达到治病求本㊁标本兼治的效果㊂王清海[5]认为冠心病的病因主要包括 郁 瘀 痰 虚 ㊂李京等[6]认为,胸痹心痛的病因病机为寒邪侵袭㊁痰瘀阻滞㊁饮食不节㊁七情内伤等㊂在总结前人治疗经验的基础上,王永刚等[7]归纳胸痹的病因病机,认为冠心病以肾虚为本,以郁结㊁毒邪㊁血瘀㊁痰浊为标㊂综上,本病的发生不仅与心功能失调有关,还与肝㊁脾㊁肺㊁肾等功能失调紧密联系㊂胸痹是在心之气血阴阳不足或肝㊁脾㊁肺㊁肾等脏腑功能失调的基础上,气滞㊁血瘀㊁痰浊等病理产物阻碍心脉畅通,加之寒冷刺激㊁情绪波动㊁劳累等因素,导致胸阳痹阻,心脉拘急挛痛而成[8]㊂2 冠心病的治疗冠心病属于本虚标实之证,主要病理因素也分为两种,实证因素有气滞㊁血瘀㊁痰浊等,虚证因素有心虚㊁气虚㊁阳虚等[9]㊂关于冠心病的临床分型,目前尚无统一的标准㊂焦树德等[10]将胸痹心痛分为心血瘀阻证㊁痰浊内阻证㊁寒凝血脉证㊁心气阻滞证㊁气虚血瘀61 中国民间疗法2023年11月第31卷第21期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,N o v .2023,V o l .31N o .21证和热毒损脉证等㊂尤金枝[11]通过总结前人经验,将冠心病中医证候的演化规律概括为虚性和实性两大因素,其中虚性因素包括气虚㊁血虚㊁阴虚㊁阳虚㊁肾虚等,实性因素包括气滞㊁寒凝㊁血瘀㊁痰浊㊁水饮㊁内毒等㊂‘中医内科学“将本病分为心血瘀阻证㊁痰浊内阻证㊁阴寒凝滞证㊁气阴两虚证㊁心肾阴虚证㊁心肾阳虚证6种证型[8]㊂笔者根据文献记载,结合多年来理论学习和临床经验,从气阴两虚型㊁气虚痰浊型㊁气虚血瘀型㊁肾虚血瘀型㊁气滞寒凝型5种证型探讨冠心病的治疗方法㊂2.1 气阴两虚型 气阴两虚型冠心病患者通常会出现心悸乏力㊁胸闷隐痛等症状,并常伴有头晕目眩㊁自汗㊁手足心热等症㊂气虚则脾胃运化失调,清阳无法上达头目,导致头晕目眩㊁气短等症状㊂此外,由于阴液减少,脏腑功能减退,可出现五心烦热㊁潮热盗汗等症状㊂治疗宜以补气益阴为原则,予人参芍药散加减对症治疗㊂组成:党参片30g ,黄芪30g ,当归20g,麦冬20g ,白芍15g ,五味子15g ,丹参15g ,炙甘草15g ,玉竹15g ,生地黄15g ,黄精15g ㊂党参㊁黄芪搭配可增强补气效果㊂血为气之母,在补气的同时当兼顾补血,加当归补血活血㊂丹参配合当归能增强活血效果,还可安神,治疗因血不养心导致的心悸㊂白芍敛阴止汗㊁养血㊂生地黄㊁玉竹㊁黄精㊁麦冬滋阴清热㊂五味子收敛固涩㊁宁心㊂全方用药温和,将原方中人参替换为党参,取其平补之力,更适合治疗慢性虚弱病患者,避免因药力过猛导致虚不受补㊂2.2 气虚痰浊型 本证型患者临床主要表现为疲乏㊁气短㊁肢体困重㊁形体肥胖㊁舌淡或紫暗㊁苔厚腻㊁脉弦滑等㊂痰性重浊黏滞,导致胸阳心脉受阻,气机不畅,出现胸闷㊁胸痛症状;痰湿困脾导致肢体困重,久痛入络则痛引肩背;久病,心脾气虚,故疲乏㊁气短㊂治疗应以祛痰化浊㊁补气养心为原则,选用温胆汤加减治疗㊂组成:清半夏20g ,胆南星15g ,陈皮15g ,茯苓15g ,党参片20g ,丹参20g ,川芎15g ,甘草片15g ㊂本方主治气虚痰浊偏痰热之证㊂方中清半夏㊁胆南星宽胸涤痰,陈皮㊁党参㊁茯苓补气理气,丹参㊁川芎活血化瘀,甘草调和诸药㊂诸药共奏化痰祛瘀㊁补气活血之功㊂若患者痰浊日久伴气滞之证,可用瓜蒌薤白半夏汤化痰行气;若痰瘀互结,胸闷刺痛,舌质紫暗,可加桃仁㊁红花㊁赤芍㊁当归等活血之药㊂2.3 气虚血瘀型 气为血之帅,气虚无力推动血液运行,则气血瘀滞,不通则痛㊂气机升降失常也会影响血液运行㊂血又能载气,气依附于血,随血液运行而循行周身,血瘀则气机运行更加不畅,形成恶性循环㊂临床所见冠心病证型多为血瘀证,主要表现为胸胁或其他部位疼痛固定不移㊁拒按,舌淡暗或有紫斑㊁紫点,脉涩㊂根据脏腑辨证理论,气虚血瘀型冠心病治疗宜以补气活血为原则,选用血府逐瘀汤加减㊂组成:党参片30g ,黄芪30g ,当归20g ,桃仁20g ,柴胡15g ,川芎20g ,地龙15g ,麸炒白术15g ,茯苓15g ,甘草片15g㊂脾胃为后天之本,为气血生化之源㊂本方以党参㊁黄芪补脾虚,兼补气虚;当归㊁桃仁㊁川芎活血行气,化瘀止痛;柴胡疏肝解郁,升举阳气;地龙长于通经活络,与黄芪㊁川芎㊁当归等配伍可治疗气虚血滞证;白术㊁茯苓健脾祛湿,宁心安神;甘草调和诸药,并调气血㊂2.4 肾虚血瘀型 肾为先天之本,对津液㊁血液的生成和运行起重要作用,津液和血液能滋养五脏六腑,并维持机体正常功能㊂精血同源,肾阴亏虚会导致血脉亏虚,血行不利,从而产生瘀血症状㊂临床上此证型主要表现为腰膝酸软㊁舌红少苔㊁脉沉细数等症状㊂此外,肾虚血瘀证也包括肾阳虚血瘀,表现为畏寒㊁四肢凉㊁少汗等症状㊂本证患者治疗应以补肾活血为原则,选用六味地黄丸加减㊂组成:熟地黄20g,牡丹皮15g ,山药15g ,山萸肉15g ,枸杞子15g ,女贞子10g ,桃仁10g ,鸡血藤10g ㊂本方选用经典方剂六味地黄丸以 三补 配伍 三泻 ,以 三补 补肝㊁脾㊁肾为主,加枸杞子㊁女贞子等使补肾之力更佳;以 三泻 为辅,祛瘀血使脉道通利,加桃仁㊁鸡血藤增活血祛瘀之效㊂肾阳虚者,可加杜仲㊁菟丝子等以温肾阳㊂2.5 气滞寒凝型 本证型患者以胸闷如绞㊁感寒痛剧为主要症状,或可兼面色苍白,四肢不温,胸痛彻背,背痛彻心等次要症状,舌质淡红,苔白,脉沉细或沉紧㊂患者素体阳虚,易生寒邪,导致胸阳阻滞,阳气不达四末,故四肢不温;复感寒邪,可突发绞痛,又因体弱气虚,虚实夹杂,故疼痛时作时止;胸阳痹阻,气机不畅,进而产生胸闷㊁心悸等症状㊂基于通阳散瘀的治疗原则,自拟温阳活络汤治疗此证㊂组成:桂枝20g ,全瓜蒌20g ,薤白15g ,炮附片10g (先煎),干姜20g ,桃仁15g ,当归15g ,赤芍15g ,川芎15g ㊂若患者乏力严71中国民间疗法2023年11月第31卷第21期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,N o v.2023,V o l.31N o.21重,加黄芪20g,党参片20g;若患者心痛剧烈,加延胡索20g㊂本方由瓜蒌薤白白酒汤与血府逐瘀汤加减而成㊂方中全瓜蒌宽胸散结,清化痰热;薤白温阳,散瘀结,祛寒凝,为治疗寒凝胸痹要药㊂二药共用,可治胸阳不振之胸痹㊂桂枝温阳,干姜㊁附子辛热,尤其适用于治疗虚寒痹证;桃仁㊁当归㊁赤芍㊁川芎活血祛瘀,行气止痛㊂3病案举隅患者,女,77岁,2020年9月4日初诊㊂主诉:反复阵发性胸闷痛3年,加重1周㊂患者3年来反复出现胸闷痛,可放射至肩背,并伴有心悸㊁乏力㊁气短㊁头晕等症状,劳累后加重,休息后稍缓解㊂曾自行服用硝酸异山梨酯等药物(具体用法用量不详),但效果不佳㊂患者有高血压病和腔隙性脑梗死病史,1周前因过度劳累上述症状进行性加重,气短明显㊂现症见:胸闷痛频作,疼痛部位固定不移,心慌乏力,气短,头晕,汗出,怕冷,舌质红,苔薄白,脉沉细数㊂心电图示:S T-T改变㊂西医诊断:冠心病㊂中医诊断:胸痹心痛,气阴两虚兼血瘀型㊂处方:党参片30g,麸炒白术30g,当归20g,五灵脂10g(包煎),杜仲15g,麦冬20g,白芷15g,五味子15g,丹参15g,甘草片15g㊂7剂,每日1剂,水煎,早晚温服㊂2020年9月10日二诊:患者胸闷痛较前改善,但仍心慌乏力㊁气短,舌质淡红,苔薄白而润,脉沉细㊂在初诊方基础上加黄芪30g㊂7剂,服用方法同上㊂2020年9月16日三诊:患者胸闷痛㊁心慌乏力㊁气短等较前明显改善,睡眠较差,难以入睡,二便尚可,舌质红,苔薄白,脉沉细㊂在二诊方基础上加炒酸枣仁㊁远志各15g㊂2020年9月25日四诊:患者胸闷痛㊁心悸等症状明显改善,睡眠好转㊂予三诊方7剂,服用方法同上㊂嘱患者坚持低盐低脂饮食,忌烟酒和熬夜,注意劳逸结合㊂按语:根据患者症状可辨证为气阴两虚兼血瘀㊂气虚则血液无法正常运行,进而心脉失养,心神不宁,最终出现心悸症状;气行则血行,气虚,血液运行不畅,无法正常濡养周身,故出现心慌乏力㊁气短㊁头晕㊁怕冷㊁汗出等症状;久病入里则见舌红㊁苔薄白㊁脉沉细数㊂方中重用党参㊁麸炒白术以补气;五灵脂㊁杜仲㊁丹参散瘀止痛;当归补血活血;麦冬养阴;白芷辛散温通,长于止痛;五味子生津敛汗,宁心安神;甘草作为使药,调和诸药㊂二诊时患者仍心慌乏力㊁气短,加黄芪以重补气㊂三诊时患者睡眠较差,难以入睡,加酸枣仁㊁远志养心安神㊂四诊时患者诸症改善,予三诊方巩固疗效㊂4小结阳微 与 阴弦 是冠心病发病的主要原因,治疗时应详细询问患者病史㊁现有症状等,辨证应重视整体情况,不能仅凭单一症状确定证型㊂冠心病病因复杂,常伴其他基础疾病,辨证时应抓住主要矛盾㊂究其本质,冠心病是血管内斑块沉积导致的血行不畅,瘀血是病理产物,因此治疗时应重视斑块和瘀血之间的关系,临证时虽然证型不同,但活血药应贯彻治疗始终,并根据患者的具体情况调整药物剂量及疗程,以达最佳疗效㊂参考文献[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:227-228.[2]‘中国心血管健康与疾病报告2021“编写组.‘中国心血管健康与疾病报告2021“概要[J].中国介入心脏病学杂志, 2022,30(7):481-496.[3]范永升.金匮要略[M].4版.北京:中国中医药出版社, 2016:94-96.[4]尹琳琳,刘如秀.刘志明教授从心肾治疗冠心病经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(3):391-392. 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冠状动脉粥样硬化性心脏病临床类型：1.隐匿性心脏病 2.心绞痛3.心肌梗死 4.心力衰竭和心律失常5.心脏猝死中医辨证：情志内伤，外感寒邪，饮食失调及老年体衰基本病机：心阳不振，痰淤内阻，与肝、脾、肾三脏功能失调有关心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临表：胸骨后或心前区压榨或闷胀胀疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指。

小指放射《15分钟鉴别诊断：心脏神经官能症：硝酸甘油对其缓解无效急性心肌梗死，上消化道疾病，急性胆囊炎中药治疗：痰淤阻络：胸痛骤作，胸部憋闷，胸痛彻背，心悸气促。

舌质紫暗，苔白腻，脉弦涩或结代治法：瓜蒌薤白半夏汤合失效散加减：瓜蒌12g 薤白12g 法夏10g 五灵脂100g 蒲黄10g丹参15g 南星6g 延胡索10g九香虫6g 甘草6g 胸痛胸闷，心悸气促，倦怠乏力，失眠健忘，有时夜间憋醒，神疲乏力，面色偟白，舌淡，薄白，脉细弱或结代（补益心脾）归脾汤加减：党参15g白术10g 黄芪15g 当归10g 茯苓10g 远志6g 炒枣仁10g 木香3g 龙眼肉10g 阿胶10g 甘草10g肝郁脾虚：胸闷胸痛，疼痛每因情志变化而发，心烦易怒，双胁不舒，纳少，舌质淡，苔薄白，脉弦(疏肝健脾)逍遥散加减：当归10g 白芍10g 柴胡10g 白术10g 郁金10g 丹参15g 瓜蒌12g香附10g 甘草6g心肌梗死：在冠状动脉病变基础上，发生斑块破裂出血及血栓形成，致使冠状动脉血供减少或中断，史相应心肌发生缺血性坏死。

中医诊断：胸痹痼疾，反复发作，致正气大亏，心脉不畅，复因寒凝、痰浊、气滞、血瘀等因素，致心脉暴阻而发病。

表现：胸骨后或心前区严重而持久疼痛，休息或含服硝酸甘油不缓解，部分可有心力衰竭或心率失常。

不典型者可表现为颈、下颌部或背部甚至腹上区等处疼痛二误诊。

重者心律失常、心源性休克和急性左心衰竭。

鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、及辅助、主动脉夹层。

并发症诊断;l心律失常、心里衰竭、和心源性休克、2.心脏破裂 3.乳头肌功能障碍及断裂。

袁晖戍教授“辨证活血十法”治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛临床经验总结袁晖戍教授“辨证活血十法”治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛临床经验总结心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状之一，主要表现为胸闷、胸痛和呼吸困难等症状。

为了寻找一种有效的治疗方法，袁晖戍教授通过多年的临床实践和经验总结，提出了“辨证活血十法”治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的方法。

一、辨证辨证是中医特有的诊断方法，通过辨别病情的具体表现，从而确定治疗方案。

袁教授指出，冠状动脉粥样硬化性心脏病的心绞痛可以分为气血虚、痰湿凝滞、瘀血堵塞和湿热蕴结等不同的病理类型，根据不同的辨证类型制定相应的治疗方案。

二、活血化瘀活血化瘀是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的关键步骤之一。

袁教授提出，通过使用一些具有活血化瘀作用的中药，可以改善冠状动脉血液供应，缓解心绞痛症状。

常用的中药有丹参、川芎、红花等。

三、清热解毒对于湿热蕴结型的心绞痛患者，袁教授提出清热解毒的治疗方法。

中药黄连、黄芩等具有清热解毒的作用，可以有效缓解炎症反应和降低心绞痛的发作频率。

四、化痰利湿对于痰湿凝滞型的心绞痛患者，袁教授建议通过化痰利湿的方法调理体内湿气。

常用的中药有茯苓、半夏等，可以减轻痰湿的症状，改善心绞痛。

五、补益气血气血虚是冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的常见辨证类型之一。

袁教授强调补益气血的重要性，常用的中药有人参、黄芪等，可以改善心脏的供血不足，增强心脏功能，减轻心绞痛症状。

六、中药饮片袁教授指出，冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的治疗可采用中药饮片的形式。

中药饮片在活性成分的保留方面较好，便于患者服用和吸收。

同时，中药饮片也可以减少药物对肝脏的损害。

七、食疗调理袁教授提倡通过合理的饮食调理来辅助治疗心绞痛。

建议患者少吃高热量、高脂肪的食物，多吃富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜和水果，有助于降低血脂和保护心血管健康。

八、合理运动袁教授认为合理的运动对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的患者有益。